Nombre:  Isabel.
Apellidos: Pelaez Martinez.
NHC: 7025768.
NASS: 57 38472057 47.
Domicilio: Calle Jorge Guillen 19, bajo C.
Localidad/ Provincia: Madrid.
CP: 28029.
Datos asistenciales.
Fecha de nacimiento: 04/10/1947.
País: España.
Edad: 70 años Sexo: M.
Fecha de Ingreso: 05/12/2017.
Servicio: Oncologia.
Médico: Lorena Pingarrón Martín NºCol: 28 08 45622.
Informe clínico del paciente: Mujer de 70 años de edad, que acudió a su hospital de referencia por tumoración en la cara lateral derecha de la lengua con estadio clínico T2N0M0. La biopsia se informó como carcinoma epidermoide.
La modalidad terapéutica decidida en su hospital fue la radioterapia externa dividida en 30 fracciones (2 Gy/fracción), un total de 60 Gy para ambos campos cervicales. El tratamiento se completó con braquiterapia con cuatro agujas de Iridium 196, un total de 50 Gy.
La enfermedad remitió por completo y la paciente estuvo libre de la misma durante un año, momento en el que acudió de nuevo al especialista al presentar síntomas inflamatorios en la zona radiada, con dolor y fístula en ángulo mandibular derecho.
La exploración física y la imagen de ortopantomografía eran diagnósticas de ORN de cuerpo mandibular derecho, y se decidió remitir a la paciente al Servicio de Cirugía Oral y Maxilofacial del Hospital Universitario La Paz.
El tratamiento inicial consistió en curetaje, remodelación ósea y tratamiento con oxígeno hiperbárico (Hospital Militar de Zaragoza, 17 sesiones con oxígeno hiperbárico al 100%: 2,5 ATA-60 minutos).
Pese a los intentos de resolución con tratamiento conservador, la paciente acabó desarrollando una fractura patológica, lo que llevó a realizar una mandibulectomía segmentaria derecha y una reconstrucción con colgajo libre microvascularizado de peroné.
Los límites de la resección ósea se determinaron a partir de los cambios radiológicos que mostraban el hueso necrótico junto con la imagen macroscópica intraoperatoria. El tejido afecto se resecó con un margen de hueso de entre 0,5-1 cm hasta hueso sangrante, con extirpación en bloque de la mucosa intraoral y la piel circunscrita a la fístula extraoral. El defecto óseo tras la mandibulectomía fue de 8 cm.
En el seguimiento postoperatorio se exodonciaron las piezas 33 a 38 cariadas y con enfermedad periodontal y periapical, que producían dolor e infecciones locales de repetición. Tras un periodo asintomático de 8 meses, la paciente acudió a consultas por un episodio inflamatorio fistulizado en hemimandíbula izquierda, que radiológicamente correspondía a ORN de cuerpo mandibular izquierdo.
Tras los intentos de un tratamiento conservador del nuevo cuadro, los síntomas persistieron y la mala evolución de la enfermedad obligó a una segunda intervención con mandibulectomía izquierda y un segundo peroné microvascularizado con isla cutánea.
En el evolutivo temprano la paciente desarrolló una fístula en línea media, que se resolvió retirando la placa de osteosíntesis que unía el extremo anterior del primer peroné trasplantado con la región parasinfisaria derecha.
La evolución final de la enfermedad ha sido satisfactoria, con cicatrización adecuada intra y extraoral y resolución hasta el momento actual.
Remitido por: Lorena Pingarrón Martín Correo electrónico: lorenapingarron@yahoo.es (Lorena Pingarrón Martín).

Lorena Pingarrón Martín

lorenapingarron@yahoo.es

Hospital Militar de Zaragoza

Hospital Universitario La Paz

28 08 45622

Lorena Pingarrón Martín

Lorena Pingarrón Martín

Mujer

M

70 años

70 años

España

Madrid

Calle Jorge Guillen 19, bajo C

57 38472057 47

Pelaez Martinez

Isabel


Nombre:  Sandra.
Apellidos: Ponce Estrada.
NHC: 2087612.
NASS: 75 46815490 26.
Domicilio: Calle vitrubio 3, 3 C.
Localidad/ Provincia: Madrid.
CP:28035.
Datos asistenciales.
Fecha de nacimiento: 03/01/1959.
País: España.
Edad: 57 años Sexo: M.
Fecha de Ingreso: 11/09/2017.
Médico: Juan Martin Toranzo Fernández NºCol:.
Historia Actual: Mujer de 57 años de edad, en cuya historia clínica acude al servicio por presentar aumento de volumen cervical del lado izquierdo anterior al esternocleidomastoideo de 5 años de evolución, crecimiento lento, firme a la palpación, móvil en sentido anteroposterior, con reciente odinofagia y disfonía.
Antecedentes: paraganglioma de cuerpo carotídeo en la hermana de la paciente, a la que se trató con resección quirúrgica de la lesión.
Pruebas complementarias: La tomografía computarizada con medio de contraste muestra una imagen lobulada hiperdensa, bien delimitada de 29,7 × 33,3 mm, localizada en la bifurcación carótida, sin aparente afectación de la vía aérea. La angiografía muestra una imagen típica de "lira", en la que la lesión ovoide muestra una hipercaptación homogénea del contraste, así como una apertura de la bifurcación carotídea.
Evolución y comentarios: De acuerdo a los hallazgos clínicos y de imagen, se realiza el diagnóstico de paraganglioma de cuerpo carotídeo. Debido al tamaño de la lesión, se realiza embolización selectiva con espuma de polidocanol y, 48 horas después, bajo anestesia general e intubación orotraqueal, se realiza resección quirúrgica de la lesión con abordaje laterocervical anterior al músculo esternocleidomastoideo, disección por planos hasta ubicar la lesión, la cual se reseca completamente con disección subadventicia ; se ligan ramos carotídeos colaterales con fines hemostáticos manteniendo la integridad de las arterias carótidas. El espécimen obtenido se envía para estudio histopatológico, en el cual se observa la presencia de acúmulos o nidos de células ovales con núcleos uniformes hipercromáticos rodeados por estroma vascular, que conforman el patrón de Zellballen, el patrón clásico del paraganglioma de cuerpo carotídeo.
Remitido por: Juan Martin Toranzo Fernández Correo electrónico: dr_martin_toranzo@hotmail.com

hermana

Juan Martin Toranzo Fernández

Juan Martin Toranzo Fernández

Mujer

M

57 años

57 años

España

Madrid

Calle vitrubio 3, 3 C

75 46815490 26

Ponce Estrada

Sandra


Datos del paciente.
Nombre: Trinidad.
Apellidos: Rubio Fernandez.
NHC: 7835630.
NASS: 89 67829567 56.
Domicilio: Calle Rivadavia, 94, 3 C.
Localidad/ Provincia: Madrid.
CP: 28035.
Datos asistenciales.
Fecha de nacimiento: 20/09/1959.
País de nacimiento: España.
Edad: 56 años Sexo: M.
Fecha de Ingreso: 08/07/2016.
Médico:  Lucia Gutiérrez Bayard  NºCol: 28 28 36330.
Informe clínico del paciente: Paciente de 56 años de edad, tratado por cáncer de borde lingual izquierdo mediante glosectomía izquierda y linfadenectomía cervical izquierda, pT4N2bM0 borde quirúrgico positivo, recibiendo radioquimioterapia adyuvante concurrentes (cisplatino, radioterapia conformada tridimensional) (66Gy lecho tumoral, 54Gy cadenas cervicales) que finaliza en marzo 2006. En noviembre 2007 (18 meses) objetivamos una masa laterocervical derecha, nivel II, de 4cm y 29mm en TC. Estudio de extensión negativo. Anatomía patológica: carcinoma. Considerado irresecable en comité de Tumores de Cabeza y Cuello (CTCC) por dudas de infiltración del músculo esternocleidomastoideo, decidimos quimioterapia (cisplatino seis ciclos) y reevaluación. En mayo de 2008 RNM cervical objetiva remisión parcial (24mm). Valorado en CTCC, decidimos linfadenectomía cervical funcional modificada derecha con resección de vena yugular y nervio espinal englobado por masa tumoral, seguida de HDRBT intersticial (junio de 2008), colocando los vectores en el acto quirúrgico. Tras extirpación total, el lecho tumoral, y órganos de riesgo (carótida, plexo braquial) fueron identificados por el cirujano y el oncólogo. Utilizamos implante monoplano con cinco tubos plásticos (separados 1cm minimizando riesgo de toxicidad vascular) y botones confort (fijación catéter-piel) Nucletron®. Empleamos para simulación terapéutica cortes (5mm) de TC helicoidal. La anatomía patológica fue de metástasis de carcinoma escamoso pobremente diferenciado en 4 de 7 de ganglios resecados, todos con infiltración extraganglionar. El volumen de planificación de HDRBT se definió a 5mm desde el centro del catéter. La dosis total de 34Gy (10 fracciones de 3,4Gy, 2 al día [separadas 6 horas], cinco días consecutivos), se inició cinco días tras cirugía.
Como seguimiento multidisciplinar evaluamos: estado funcional, exploración física, toxicidad, valor TSH, y TC cervical. En febrero 2011, el paciente está libre de enfermedad, buen estado general, sin dolor, como toxicidad crónica: fibrosis tejidos blandos grado I (criterios del Instituto Nacional del Cáncer [versión 3.0]).
Responsable clínico: Dra. Lucia Gutiérrez Bayard guillermoylucia@gmail.com

marzo 2006

guillermoylucia@gmail.com

Instituto Nacional del Cáncer

febrero 2011

junio de 2008

mayo de 2008

noviembre 2007

28 28 36330

Lucia Gutiérrez Bayard

Lucia Gutiérrez Bayard

M

56 años

56 años

España

Madrid

Calle Rivadavia, 94, 3 C

89 67829567 56

Rubio Fernandez

Trinidad


Nombre:  Ramon.
Apellidos: Piqueras Sanchez.
NHC: 4654365.
NASS: 23 45703245 20.
Domicilio: Calle de las Peñas 23, 5A.
Localidad/ Provincia: Madrid.
CP: 28030.
Datos asistenciales.
Fecha de nacimiento: 12/05/1978.
País: España.
Edad: 40 años Sexo: H.
Fecha de Ingreso: 06/06/2018.
Médico: Alfredo Mogedas Vergara NºCol: 28 45 96985.
Motivo de ingreso: una tumoración cervical izquierda de gran tamaño.
Historia Actual: El paciente explica lento e indoloro crecimiento de la masa de aproximadamente 10 años de evolución.
Los límites de la tumoración comprenden cuerpo mayor izquierdo de hioides a nivel anterior, región mastoidea a nivel superior, clavícula en la parte inferior y protuberancia occipital externa como límite posterior.
La consistencia de la masa es blanda y no se encuentra adherida a planos profundos.
No se palparon adenopatías ni otras masas y la exploración intraoral fue normal.
Antecedentes:  Como antecedentes destaca intervención quirúrgica de un quiste branquial en esta misma localización hace 18 años.
Exploración física: completamente anodina
Resumen de pruebas complementarias: Se decide realizar resonancia magnética (RM) cérvico-facial en la que se evidencia una masa homogénea, bien delimitada que no invadía estructuras vecinas y con una densidad grasa.
Se realiza la toma de una muestra mediante punción-aspiración con aguja fina (PAAF) que confirmó las sospechas iniciales de lipoma.
Se decidió realizar escisión quirúrgica de la tumoración. Se realizó un abordaje a nivel de la línea posterior del cabello, resecando un huso cutáneo de 5*10cm para mejorar el cierre directo.
Durante la intervención se obtuvo una pieza de 459,5g de peso y unas dimensiones de 25*16*4,8cm.
Evolución y comentarios: Tras el primer día de postoperatorio el paciente muestra hematoma de rápido crecimiento a nivel de la sutura posterior que es necesario evacuar de urgencia y realizar hemostasia de un pequeño vaso a nivel de músculo trapecio izquierdo.
Tras el séptimo día postoperatorio el paciente fue dado de alta.
Los estudios anatomopatológicos confirmaron el diagnóstico de lipoma sin atipias
Actualmente evoluciona satisfactoriamente y se encuentra en controles en nuestras consultas externas.
Remitido por: Alfredo Mogedas Vergara Correo electrónico: alfmgvg@hotmail.com

alfmgvg@hotmail.com

28 45 96985

Alfredo Mogedas Vergara

Alfredo Mogedas Vergara

H

40 años

España

Madrid

Calle de las Peñas 23, 5A

23 45703245 20

Piqueras Sanchez

Ramon


Datos del paciente.
Nombre: David.
Apellidos: Otero Lopez.
NHC: 4573798.
NASS: 27 36427905 33.
Domicilio: Calle Tetuan, 87, 6 D.
Localidad/ Provincia: Madrid.
CP: 28032.
Datos asistenciales.
Fecha de nacimiento: 14/07/1988.
País de nacimiento: España.
Edad: 22 años Sexo: H.
Fecha de Ingreso: 21/10/2010.
Médico: Loreto Canto Contreras NºCol: 28 28.
Informe clínico del paciente: Paciente género masculino de 22 años de edad, acude al servicio de cirugía maxilofacial del Hospital San José derivado por su odontólogo por un aumento de volumen indoloro en relación a cuerpo y rama mandibular izquierda de evolución indeterminada. El paciente no presentaba antecedentes mórbidos ni quirúrgicos previos.
Al examen extraoral se apreció un aumento de volumen que comprometía la zona de cuerpo y rama mandibular izquierda no pesquisado previamente por el paciente. No había compromiso de la piel y no se registraban adenopatías. Tampoco presentó compromiso sensitivo asociado y el examen funcional mandibular era normal.
Al examen intraoral el paciente presentaba desdentamiento parcial por ausencia de canino y molares inferiores izquierdos, y un aumento de volumen de superficie abollonada que comprometía cuerpo y rama del mismo lado. La mucosa que lo recubría presentaba zonas blanquecinas, era indoloro a la palpación y de consistencia dura.
Se solicitó una radiografía panorámica en la que se observó una lesión mixta de predominio radioopaco, bilocular y bien delimitada que se extendía desde la raíz del incisivo lateral inferior derecho hasta la zona media de la rama mandibular izquierda, equivalente a 12cm en su diámetro mayor y 4cm en su diámetro menor. Incluidos en la lesión, se apreciaron los gérmenes dentarios del canino, primer y segundo molar inferior izquierdo. El borde anterior de la rama, reborde alveolar y borde basilar se encontraban expandidos.
Se solicitó un TAC en donde se apreció un adelgazamiento de las corticales óseas, principalmente de la vestibular. A partir de este se solicitó un modelo estereolitográfico para planificar la cirugía definitiva.
Se realizó una biopsia incisional de la lesión. El examen histopatológico teñido con hematoxilina-eosina mostró una lesión constituida principalmente por un estroma fibroblástico con celularidad variable, conteniendo múltiples estructuras calcificadas de diferentes tamaños y distribución irregular. El diagnóstico histopatológico fue FO.
Con este diagnóstico se planificó la cirugía definitiva. En el modelo estereolitográfico se modeló una placa de reconstrucción 2.4 la cual se extendió a nivel del borde basilar desde el primer molar inferior derecho hasta la zona alta de la rama mandibular izquierda.
Se expuso la mandíbula mediante un abordaje cervical y se realizó la resección en bloque del segmento mandibular comprometido considerando como límites los bordes del tumor. Posteriormente se realizó la reconstrucción mandibular mediante un injerto microvascularizado de peroné, el cual fue adaptado a la placa de reconstrucción y seccionado en tres partes para facilitar su adaptación a la placa.
En el manejo post operatorio del paciente se utilizó antibioterapia y analgesia convencional en conjunto con revulsivos y dieta blanda. Esta última se prolongó por un mes.
Luego de un año postoperatorio, se realizó la rehabilitación oral del paciente mediante la colocación de implantes oseointegrados sobre los cuales se confeccionó una prótesis hibrida.
El paciente se mantiene con controles periódicos clínicos y radiográficos. Actualmente, después de 5 años, se encuentra en muy buenas condiciones.
Responsable clínico: Dra. Loreto Canto Contreras Correo electrónico: loretocanto@gmail.com

loretocanto@gmail.com

Hospital San José

28 28

Loreto Canto Contreras

Loreto Canto Contreras

masculino

H

22 años

22 años

España

Madrid

Calle Tetuan, 87, 6 D

27 36427905 33

Otero Lopez

David


Nombre:  Jaime.
Apellidos: Pila Fernandez.
NHC: 45098436.
Domicilio: Calle Genaro Rubio 18, 4E.
Localidad/ Provincia: Madrid.
CP: 28022.
Datos asistenciales.
Fecha de nacimiento: 24/01/14.
País: España.
Edad: 4 años Sexo: H.
Fecha de Ingreso: 20/05/2018.
Médico: Maria Luisa Castellón Zavala  NºCol: 28 28 56971.
Motivo de ingreso:.
Historia Actual: Niño, género masculino de cuatro años de edad, fue derivado desde el servicio de diagnóstico de la Universidad Mayor al Hospital Pediátrico Dr. Luis Calvo Mackenna para la evaluación de un aumento de volumen en la zona mandibular derecha, asintomático y de evolución indeterminada. La madre relató no haber notado el aumento de volumen hasta el momento de la derivación, y que el niño nunca se quejó de dolor o impotencia funcional.
Antecedentes: El paciente no presentaba antecedentes mórbidos ni quirúrgicos relevantes.
Exploración física: Al examen extraoral se apreció un aumento de volumen que comprometía cuerpo y rama mandibular derecha, firme e indoloro a la palpación, sin compromiso de la piel. No se registraron adenopatías. Tampoco se registró compromiso sensitivo asociado y el examen funcional mandibular resultó normal.
Al examen intraoral el paciente presentaba dentición temporal completa y un gran aumento de volumen que comprometía cuerpo y rama del lado derecho, la mucosa que lo recubría estaba indemne, era indoloro a la palpación y de consistencia dura.
Resumen de pruebas complementarias: En la visión panorámica del Cone Beam pudo observarse una extensa lesión radiolúcida unilocular bien delimitada, con contenido variable de radiopacidades similares a estructuras dentarias, que se extendía desde la raíz distal del segundo molar temporal hasta la zona alta de la rama mandibular derecha, equivalente a 45mm en sentido mesiodistal, 30mm en sentido vestíbulo-lingual y 35mm en sentido céfalo-caudal. La lesión producía desplazamiento hacia el borde basilar del germen del primer molar permanente, mientras que el segundo molar permanente no se observó. Se apreció compromiso del borde anterior de la rama, reborde alveolar y borde basilar. En el corte coronal pudo apreciarse especialmente la expansión de la tabla ósea vestibular y el desplazamiento inferior del conducto dentario inferior.
Se realizó una biopsia incisional de la lesión. El examen histopatológico teñido con hematoxilina-eosina mostró tejido conjuntivo fibroso con zonas de tejido dentario con grados variables de calcificación similar a dentina o tejido dentinoide, todo en relación a epitelio odontogénico. Además se observaron zonas similares a papila dentaria con proliferación epitelial dispuesta en cordones e islotes con periferia similar a ameloblastos, y hacia el centro tejido que recordaba al retículo estrellado. El diagnóstico histopatológico fue FOA.
Evolución y comentarios: Con este diagnóstico se planificó la cirugía definitiva. Bajo anestesia general, se realizó el abordaje a nivel del borde anterior de la rama mandibular derecha. La exposición ósea demostró una importante expansión en la tabla ósea vestibular mandibular, sobre la cual se realizó una osteotomía que permitió el acceso y posterior enucleación completa, seguido de acondicionamiento de la cavidad y sutura con Vycril 4,0.
En el manejo postoperatorio del paciente se utilizó antibioterapia y analgesia convencional en conjunto con revulsivos y dieta blanda. Esta última se prolongó por un mes.
El paciente se mantiene con controles periódicos en el postoperatorio inmediato y tardío y, actualmente, después de un año postoperatorio, se encuentra en muy buenas condiciones.
Remitido por: Maria Luisa Castellón Zavala castellonz@gmail.com

28 28 56971

castellonz@gmail.com

niño

madre

Universidad Mayor

Maria Luisa Castellón Zavala

Maria Luisa Castellón Zavala

masculino

Niño

H

cuatro años

4 años

España

Madrid

Calle Genaro Rubio 18, 4E

Pila Fernandez

Jaime


Datos del paciente.
Nombre: Manuel.
Apellidos: Sandoval Granada.
NHC: 3486758.
NASS: 38 48457868 06.
Domicilio: C/ Bambu, 4, 1 D.
Localidad/ Provincia: Madrid.
CP: 28741.
Datos asistenciales.
Fecha de nacimiento: 21/08/1989.
País de nacimiento: España.
Edad: 28 años Sexo: H.
Fecha de Ingreso: 10/04/2017.
Médico: Raquel Guijarro Martínez NºCol: 28 28 92397.
Informe clínico del paciente: paciente varón de 28 años de edad, sin antecedentes de interés, consultó por una tumoración malar izquierda progresiva, no dolorosa, que se había notado desde hacía 15 días. No refería antecedente de traumatismo local. A la exploración se palpaba una lesión de consistencia dura en reborde inferoexterno de la órbita izquierda, de aproximadamente 1 cm de diámetro, sin pulsatilidad aparente.
La ecografía Doppler informó de lesión malar expansiva, polilobulada, con calcificación parcial y sin señal vascular. La tomografía computarizada (TC) orbitaria detectó una lesión medular redondeada, bien definida, con estructura interna trabeculada y expansión cortical sin infiltración ni reacción perióstica. La resonancia magnética (RM) describió una lesión osteolítica malar expansiva de 16x10x13mm, con márgenes escleróticos bien definidos, ausencia de infiltración de partes blandas perilesionales e intensa captación de contraste.
Ante el diagnóstico de presunción de lesión vascular de bajo flujo, y dadas las características progresivas de la lesión, se decidió extirpación de la lesión bajo anestesia general. A través de un abordaje subciliar izquierdo con ampliación en cola hacia el malar y disección por planos se expuso la lesión. Tras una osteotomía en caja incluyendo un margen de seguridad periférico de 0,5cm, el defecto se reconstruyó con injerto de mentón y placa de titanio arqueada. Los gaps intercorticales se rellenaron de hueso esponjoso obtenido de la zona donante. Los controles radiológicos postoperatorios muestran una reconstrucción anatómica con buena consolidación ósea.
El estudio anatomopatológico reveló espacios vasculares dilatados recubiertos de endotelio sin atipia, concluyéndose un "hemangioma intraóseo". Sin embargo, el estudio inmunohistoquímico fue negativo para GLUT-1. Por tanto, consideramos que el diagnóstico correcto clínica e inmunohistoquímicamente es de malformación venosa intraósea.
Tras 5 meses de seguimiento, el paciente está completamente asintomático, con un resultado estético excelente.
Responsable clínico: Raquel Guijarro Martínez raquelguijarro@comv.es

raquelguijarro@comv.es

28 28 92397

Raquel Guijarro Martínez

Raquel Guijarro Martínez

varón

H

28 años

28 años

España

Madrid

C/ Bambu, 4, 1 D

38 48457868 06

Sandoval Granada

Manuel


Nombre:  Sara.
Apellidos: Garcia Jurado.
NHC: 2474959.
NASS: 85 83048575 84.
Domicilio: Calle Colombia 96.
Localidad/ Provincia: Madrid.
CP: 28017.
Datos asistenciales.
Fecha de nacimiento: 13/01/1935.
País: España.
Edad: 80 años Sexo: M.
Fecha de Ingreso: 23/10/2015.
Médico: Alejandro Encinas Bascones NºCol: 28 28 41232.
Historia Actual: Mujer de 80 años de edad, que acude a las consultas por presentar una tumoración indolora submandibular izquierda de 2 meses de evolución y que ha experimentado un crecimiento progresivo y un aumento de la consistencia. No se acompaña de síndrome constitucional.
Antecedentes:  La paciente presenta litiasis renal e hipertensión arterial como únicos antecedentes.
Exploración física: En la exploración física destaca una masa submandibular izquierda de aproximadamente 4 cm de diámetro, de consistencia dura, adherida a planos profundos, que no provoca dolor a la palpación. No se observan alteraciones en la movilidad cervical ni en la expresión de la mímica facial. En la exploración intraoral no hay inflamación del suelo de la boca ni del conducto de Wharton.
Resumen de pruebas complementarias: Se procede a la realización de una punción-aspiración con aguja fina (PAAF) guiada por ecografía que se informa como carcinoma de naturaleza indeterminada. Se solicita una RM cuyo informe es compatible con una masa submaxilar izquierda heterogénea, con necrosis interna, de 3 × 4 × 3 cm, que impronta en el suelo de la boca, sin signos concluyentes de infiltración de la musculatura suprahioidea y que respeta la cortical ósea mandibular.
Evolución y comentarios: Con el diagnóstico de tumoración maligna de la glándula submaxilar, se realiza una disección cervical funcional izquierda tipo III, incluyendo el nervio hipogloso, el músculo digástrico y la rama marginal del nervio facial izquierdo, con un fresado de la cara medial mandibular izquierda.
El análisis histológico de la pieza muestra una proliferación neoplásica de límites infiltrantes, que crece formando nidos y cordones, constituida por células de citoplasmas amplios y morfología plasmocitoide y epitelioide. Los núcleos son atípicos con moderado pleomorfismo, nucléolo prominente y 11 mitosis/10 campos de gran aumento. Las células se disponen en el seno de un estroma hialinizado. Se aprecian extensas zonas de necrosis y focos de diferenciación escamosa. No se observan estructuras ductales. El estudio inmunohistoquímico realizado demuestra positividad de las células neoplásicas para CKAE1/AE3, actina, calponina, p63, proteína S-100 y GFAP, siendo negativas para CEA. El índice proliferativo (Ki67) es del 25%. El tumor está totalmente resecado y la distancia al margen de resección más próximo es de menos de 1 mm. Los ganglios linfáticos son negativos para malignidad. Este informe es compatible con el diagnóstico de carcinoma mioepitelial de glándula submaxilar pT3-N0, MX.
Se decide, tras un consenso multidisciplinar, la aplicación de radioterapia postoperatoria. La dosis total de radioterapia recibida es de 60 Gy, fraccionado en 30 sesiones.
La paciente está en seguimiento en consultas externas después de 3 años de la intervención quirúrgica y, tras la realización de RM y tomografía computarizada seriadas de control, no se visualizan signos de recidiva tumoral ni metástasis.
Remitido por: Alejandro Encinas Bascones. Correo electronico: encinasbascones@gmail.com. Hospital universitario La Paz. Paseo de la Castellana, 261, 28046 Madrid

Madrid

Paseo de la Castellana, 261

Hospital universitario La Paz

encinasbascones@gmail.com

28 28 41232

Alejandro Encinas Bascones

Alejandro Encinas Bascones

Mujer

M

80 años

80 años

España

Madrid

Calle Colombia 96

85 83048575 84

Garcia Jurado

Sara


Datos del paciente.
Nombre: Luis.
Apellidos: Galletero Zafra.
NHC: 3849674.
NASS: 45 89675675 10 .
Domicilio: Calle la Bañeza 32. 4 Der.
Localidad/ Provincia: Madrid.
CP: 28029.
Datos asistenciales.
Fecha de nacimiento: 06/03/1994.
País de nacimiento: España.
Edad: 24 años Sexo: H.
Fecha de Ingreso: 28/05/2018.
Médico: Esteban Peghini NºCol: 28 28 53320.
Informe clínico del paciente: varón de 24 años referido al Servicio de Cirugía Maxilo-Facial de nuestra institución para evaluación del labio-paladar hendido. El paciente no presentó antecedentes de interés salvo cirugía de tipo no especificado para su enfermedad de base años antes, y con hipoplasia malar secundaria. Al examen físico el paciente presentaba dismorfia de la pirámide nasal. El análisis cefalométrico y estudios de imagen que incluían tomografía computarizada multidetector (TCMD), confirmaron la presencia de hipoplasia maxilar. Un manejo quirúrgico en 2 fases fue planificado basado en los hallazgos clínicos y radiológicos. En la primera fase se realizó una osteotomía LeFort tipo 1 con colocación de distractores maxilares internos. Posterior a la corrección de la relación maxilomandibular se procedería a una segunda fase que incluiría probablemente extracción de piezas dentarias y rehabilitación mediante implantes dentarios. La primera fase del tratamiento se realizó sin complicaciones quirúrgicas inmediatas.
El paciente acudió 27 días después al servicio de urgencias por epistaxis para lo que se indicó taponamiento anterior bilateral e ingreso. Se decidió realización de TCMD tras administración de contraste intravenoso (CIV) para estudio vascular del macizo facial, en la cual se evidenció un seudoaneurisma de aproximadamente 8 × 9 × 8 mm (diámetro anteroposterior, transverso y cráneo-caudal) en la fosa pterigo-palatina derecha con probable origen en la arteria maxilar interna ipsilateral.
Durante el ingreso, el paciente presentó episodios significativos de sangrado oral y nasal con consecuencias hemodinámicas importantes por lo que se realizó un taponamiento posterior con sondas de Foley. Un día después se realizó arteriografía selectiva de arteria carótida externa derecha con intención terapéutica, en la cual se confirmó la presencia del seudoaneurisma y su dependencia de la arteria maxilar interna. Se decidió realizar embolización en la misma intervención con goma de cianoacrilato al 50%. El paciente toleró correctamente el procedimiento, por lo que fue transferido a la planta de cirugía maxilofacial. Al no presentar nuevos episodios de sangrado o alteraciones hemodinámicas, 6 días después de la embolización, se procedió al alta.
Responsable clínico: Esteban Peghini. Correo ELectronico estebanpg50@hotmail.com

28 28 53320

Esteban Peghini

Esteban Peghini

varón

H

24 años

24 años

España

Madrid

Calle la Bañeza 32. 4 Der

45 89675675 10

Galletero Zafra

Luis


Nombre:  Fátima.
Apellidos: Moreno Diaz.
NHC: 2568474.
Domicilio: Calle Arabia 12, Bajo Der..
Localidad/ Provincia:Málaga.
CP: 29001.
Datos asistenciales.
Fecha de nacimiento: 23/03/2008.
País: España.
Edad: 9 años Sexo: M.
Fecha de Ingreso: 12/12/2017.
Médico: Javier Paz Moreno-Arrones  NºCol: 29 29 13247.
Historia Actual: Paciente mujer de 9 años de edad que a partir de los 3 años presenta protrusión a nivel de la raíz nasal. En el último año, previo al ingreso, se detecta incremento de dicha deformidad, que provoca alteración cosmética y ansiedad con problemas de escolarización.
Exploración física: En la exploración física únicamente destaca abultamiento frontal sobre raíz nasal sin dolor a la palpación ni otros datos patológicos relevantes.
Resumen de pruebas complementarias: El estudio con tomografía computarizada (TC) craneal y resonancia magnética (RM) demuestra deformidad del seno frontal, sin ocupación del mismo; paredes del seno de grosor normal. No hallazgos de lesiones intracraneales. Además presenta de manera concomitante lesión parietal derecha compatible con foco de displasia fibrosa.
El estudio hormonal revela niveles dentro de la normalidad para la edad.
La paciente es intervenida quirúrgicamente, practicándose incisión coronal que deja expuestos hueso frontal y raíz nasal, pudiéndose apreciar un abombamiento del seno frontal. Se realiza multifragmentación y remodelación de la pared anterior del seno conservando su mucosa, utilizando para ello bisturí ultrasónico. Se reconstruye el defecto óseo con malla reabsorbible (ácidos poliláctico y poliglicólico). Por otra parte se realiza resección y remodelamiento de la lesión parietal reponiendo cortical interna.
Evolución y comentarios: La paciente no presenta complicaciones posquirúrgicas presentando una evolución favorable. El resultado cosmético posterior fue óptimo. El estudio histológico de la lesión parietal fue no patológico. Se realizó seguimiento clínico de la paciente durante únicamente un año, debido a traslado de domicilio por causas familiares, no presentando datos de recidiva ni molestias en región de intervención.
Remitido por: Javier Paz Moreno-Arrones Correo electrónico: javier_paz_moreno@hotmail.com

3 años

29 29 13247

Javier Paz Moreno-Arrones

Javier Paz Moreno-Arrones

mujer

M

9 años

9 años

España

Málaga

Calle Arabia 12, Bajo Der.

Moreno Diaz

Fátima


Nombre:  Carolina.
Apellidos: Fernandez Toledo.
NHC: 4578123.
NASS: 29 85647856 45.
Domicilio: Calle Julio Vidal 19.
Localidad/ Provincia: Alcalá de Henares.
CP: 28002.
Datos asistenciales.
Fecha de nacimiento: 24/01/1995.
País: España.
Edad:  23 años Sexo: M.
Fecha de Ingreso: 15/04/2018.
Médico: Antonio Lemos Aguilar  NºCol: 28 28 56425.
Informe clínico del Paciente: Paciente de sexo femenino, de 23 años de edad, no fumadora, sin antecedentes médico-quirúrgicos de relevancia ni alergias medicamentosas conocidas. Acudió a la consulta a causa de un aumento de volumen en la encía vestibular inferior, adyacente a orificio mentoniano izquierdo, de 2 meses de evolución, con crecimiento activo. No fue relacionado con causas traumáticas. Al examen clínico, se advirtió un nódulo de 0,5 cm de diámetro, de consistencia fibroelástica a la palpación, de coloración similar a la de la mucosa normal, parcialmente adherido a planos profundos e indoloro. En el estudio radiológico, no se observaron particularidades en la zona de la lesión.
Bajo anestesia local, se realizó una biopsia escisional de la lesión. El estudio anatomopatológico reveló una proliferación de células fusiformes dispuestas en fascículos cortos arremolinados, con abundantes estructuras vasculares de apariencia mixomatosa, con aislados depósitos de colágeno y focos de infiltrado linfocitario con hematíes extravasados. Se efectuaron, asimismo, estudios inmunohistoquímicos que resultaron positivos para vimentina y actina muscular lisa y negativos para alk-protein 1, beta catenina, CD 34, desmina, S-100. La expresión de Ki67 fue de 5 a 6% de núcleos marcados. Este cuadro se corresponde con el diagnóstico de fascitis nodular. Se realizó un seguimiento de 18 meses, sin observarse recidiva.
Remitido por: Antonio Lemos Aguilar. Centro de Salud Puerta de Madrid. Avda. del Ejército, 61. C.P. 28002. Alcalá de Henares. Madrid (España). Correo electrónico: antonio.aguilar@salud.madrid.org

antonio.aguilar@salud.madrid.org

España

Madrid

Alcalá de Henares

Avda. del Ejército, 61

Centro de Salud Puerta de Madrid

28 28 56425

Antonio Lemos Aguilar

Antonio Lemos Aguilar

femenino

M

23 años

23 años

España

Alcalá de Henares

Calle Julio Vidal 19

29 85647856 45

Fernandez Toledo

Carolina


Nombre:  David.
Apellidos: Fernandez Moreno.
NHC: 32978146.
Domicilio: Calle Ginzo de limia 1, 4 Der.
Localidad/ Provincia: Madrid.
CP: 28029.
Datos asistenciales.
Fecha de nacimiento:19/12/2008.
País: España.
Edad: 9 años Sexo: H.
Fecha de Ingreso: 21/05/2018.
Médico: Carlos Ochoa Sangrador NºCol: 28 28 44517.
Informe clinico del paciente: paciente masculino de 9 años de edad con lesión radiolúcida en rama y parte de cuerpo mandibular derecho, que involucra cóndilo y apófisis coronoides en. Resultado de biopsia, ameloblastoma mandibular. Dada la extensión de la lesión, se decide realizar hemimandibulectomía derecha, con colocación de prótesis de reconstrucción que incluye cóndilo. Radiografía de control dos años posteriores a procedimiento quirúrgico, donde se observa regeneración ósea espontánea hemimandibular, tomando el hueso la misma forma de rama mandibular, y siguiendo el contorno de placa metálica de titanio. A la fecha no se tiene seguimiento del caso.
Remitido por: Carlos Ochoa Sangrador. Email: cochoas2@gmail.com

28 28 44517

Carlos Ochoa Sangrador

Carlos Ochoa Sangrador

masculino

H

9 años

9 años

España

Madrid

Calle Ginzo de limia 1, 4 Der

Fernandez Moreno

David


Datos del paciente.
Nombre: Cesar.
Apellidos: Ramiñon Baez.
NHC: 8934573.
NASS: 48 35873568 09.
Domicilio: C/ la Sierra, 23.
Localidad/ Provincia: Lugo.
CP: 27042.
Datos asistenciales.
Fecha de nacimiento: 05/01/1971.
País de nacimiento: España.
Edad: 47 años Sexo: H.
Fecha de Ingreso: 15/06/2018.
Médico: Javier Fandiño  NºCol: 27 27 89578.
Informe clínico del paciente:varón de 47 años de edad, sin antecedentes de interés, con historia de cefalea y ocasionalmente vértigo en los últimos cuatro años, que consulta por trastorno inespecífico de la visión. La exploración neurológica resultó ser normal, excepto la detección de una cuadrantanopsia homónima inferior derecha en el estudio campimétrico. No existían malformaciones o anomalías asociadas a nivel de sistema nervioso central ni fuera de éste. La tomografía computarizada (TC) resultó ser normal. Se le practicó un estudio con RM que demostró, en secuencias T1 y en proyección parasagital, dos focos de hiperseñal situados en la cisterna cuadrigémina y en el labio superior de la cisura calcarina izquierda compatibles con el diagnóstico de lipomas.
No se realizó intervención quirúrgica, permaneciendo el paciente con idéntica sintomatología dos años después.
Responsable clínico: Dr. Javier Fandiño. C/Montevideo 17- 3º. 27001 Lugo. España.

España

Lugo

C/Montevideo 17- 3º

27 27 89578

Javier Fandiño

Javier Fandiño

varón

H

47 años

47 años

España

Lugo

C/ la Sierra, 23

48 35873568 09

Ramiñon Baez

Cesar


Datos del paciente.
Nombre: Tomás.
Apellidos: Bernabé Ramos.
NHC: 5867463.
NASS: 89 56704650 22.
Domicilio: C/ Pinar de Chamartin, 23, 1 A.
Localidad/ Provincia: Madrid.
CP: 28040.
Datos asistenciales.
Fecha de nacimiento: 23/10/1946.
País de nacimiento: España.
Edad: 69 años Sexo: H.
Fecha de Ingreso: 13/06/2016.
Servicio: Neurocirugia.
Médico: Angel Gómez de la Riva NºCol: 28 28 69980.
Informe clínico del paciente:Varón de 69 años que consulta en urgencias refiriendo un cuadro de disminución de fuerza en miembro inferior derecho de unos quince días de evolución, progresivo y sin causa aparente. Presentaba, además, parestesias en zonas distales de ambos pies. No refería lumbalgia y el cuadro se inició tras un dolor en la rodilla. No existían antecedentes de interés a excepción de hipertensión arterial tratada y bien controlada. A la exploración por el médico de urgencias se observó marcha en "stepage" y una disminución de fuerza 4/5 para la flexión dorsal del pie derecho. Fue diagnosticado en urgencias de posible neuropraxia del ciático poplíteo externo derecho y se le remitió a consulta de rehabilitación, donde, dos meses después del comienzo de la clínica se le remite al servicio de neurocirugía tras observar en la RM una lesión intramedular a nivel de L1, redondeada, mal definida, de 1x1 cm., con centro isointenso y periferia hipointensa en T1, que tras la administración de gadolinio realza de forma difusa y que muestra engrosamiento del diámetro del cono medular. Como primer diagnóstico se informó la posibilidad de un ependimoma de cono medular sin poder descartar que se tratase de un astrocitoma. No se hizo mención a ninguna masa a excepción de la anteriormente descrita y en la RM no se evidenciaba otro proceso. El paciente fue ingresado en el servicio de neurocirugía presentando hipoestesia en puntas de dedos de ambos pies, junto disminución de fuerza distal de 2/5 en miembro inferior derecho y de 3/5 en miembro inferior izquierdo. Conservaba a su ingreso el control de los esfínteres y el índice de Karnofsky era de 70. La radiología de tórax fue informada como normal.
Se intervino al paciente practicándose una laminotomía osteoplástica y una resección total de una masa de l x l cm., fácilmente resecable y poco hemorrágica. El estudio histológico demostró la presencia de una metástasis de carcinoma de células claras de probable origen renal. Este diagnóstico se confirmó con la realización de una TAC tóraco-abdominal, en el que se observó una masa gigante renal (11 x l 0x 14 cm.) y diversas metástasis abdominales y pulmonares de tamaño menor a 1 cm. no evidenciables con la radiología simple. El paciente recuperó prácticamente en su totalidad la paraparesia durante su estancia en el servicio de neurocirugía. El estudio con RM de control realizado a los 3 meses no mostró ningún signo de recidiva. El paciente evolucionó favorablemente, sin presentar sintomatología neurológica, habiéndose cumplido 14 meses desde su intervención.
Responsable clínico: Angel Gómez de la Riva. Servicio de Neurocirugía. Hospital Universitario La Paz. Paseo de la Castellana, 261. 28046 Madrid

Madrid

Paseo de la Castellana, 261

Hospital Universitario La Paz

28 28 69980

Angel Gómez de la Riva

Angel Gómez de la Riva

Varón

H

69 años

69 años

España

Madrid

C/ Pinar de Chamartin, 23, 1 A

89 56704650 22

Bernabé Ramos

Tomás


Datos del paciente.
Nombre: Angel.
Apellidos: Moreno Ruiz .
NHC: 4354983.
NASS: 28 43875654 55.
Domicilio: Calle Villa de Marin, 1.
Localidad/ Provincia: Madrid.
CP: 28029.
Datos asistenciales.
Fecha de nacimiento: 15/02/1997.
País de nacimiento: España.
Edad: 21 años Sexo: M.
Fecha de Ingreso: 10/06/2018.
Médico: Vicente Javier Clemente SuárezNºCol: 28 28 65890.
Informe clínico del paciente: Varón de 21 años de edad, que ingresa en el Servicio de Neurocirugía por presentar nódulos en región parietal izquierda que han aumentando de volumen en los últimos 7 meses.
Como antecedentes personales relevantes destacan: hemofilia A moderada e intervención quirúrgica de escafocefalia en la infancia (craniectomía+bandas de silicona+fijación ósea con hemoclips). Presentó hematoma intraparenquimatoso cerebral espontáneo que fue tratado de forma conservadora. No existen episodios conocidos de traumatismo.
El examen físico reveló una tumoración elástica indolora, no pulsátil, de superficie lisa, cubierta de "scalp" normal y con un tamaño de 5x3x3 cm. en la región parietal izquierda. El examen neurológico fue normal.
Los hallazgos de laboratorio fueron: hemoglobina, 16g/ dl; hematocrito, 50%; leucocitos, 6710, con un recuento diferencial normal; plaquetas, 211000; actividad de protrombina, 97%; TTPA: 59seg. Factor VIII: 19%.
La radiografía simple y TAC de cráneo mostraron una lesión osteolítica de márgenes escleróticos a nivel parietal izquierdo con erosión de la tabla externa e interna y expansión del díploe. La RMN revela un nódulo parietal en el mismo lado, bien delimitado, con distintas áreas de señal en su interior, con hemoglobina en distintos estadios de evolución: alta densidad de señal para la metahemoglobina y baja densidad de señal para la desoxihemoglobina.
La TAC de tórax, abdomen y pelvis, sasí como la gammagrafía ósea, descartaron tumor o metástasis ósea. El paciente recibió 50U/kg/d de Factor VIII previo a la cirugía lo cual aumentó su nivel de Factor VIII al 89% del normal. A lo largo de la operación recibió una infusión intravenosa continua de 5U/kg/h de Factor VIII.
Intervención quirúrgica
Bajo anestesia local se realizó incisión del "scalp" sobre la tumoración y mediante disección subperióstica se observó elevación y erosión de la tabla externa, conteniendo el díploe tejido fibroso cigatricial en torno a un hematoma en distintos estadios de organización y, además, tejido plástico (bandas de silicona). La tabla interna estaba adelgazada, con abalonamiento irregular y defecto óseo.
Se extirpó el hematoma, el tejido granular y cuerpo extraño (silicona) así como la tabla externa adelgazada y elevada, hasta llegar a hueso de grosor y aspecto normal mediante curetaje óseo.
El examen histológico confirmó la presencia de hematoma antiguo y tejido de granulación.
Tras la cirugía, el Factor VIII se mantuvo en el 80% de la actividad normal hasta que se retiró el material de sutura.
Responsable clínico:  Vicente Javier Clemente Suárez. Departamento de Motricidad, Rendimiento Humano y Gestión del Deporte. Facultad de Ciencias de la Actividad Física y el Deporte. Universidad Europea de Madrid. Calle Tajo, s/n, 28670 Villaviciosa de Odón Madrid, España e-mail: vctxente@yahoo.es

vctxente@yahoo.es

España

Madrid

Villaviciosa de Odón

Calle Tajo, s/n

Universidad Europea de Madrid

28 28 65890

Vicente Javier Clemente Suárez

Vicente Javier Clemente Suárez

Varón

M

21 años

21 años

España

Madrid

Calle Villa de Marin, 1

28 43875654 55

Moreno Ruiz

Angel


Datos del paciente.
Nombre: Matias.
Apellidos: Andrade Olivera.
NHC: 4356454.
NASS: 34 76809750 21.
Domicilio: Calle Virgen de la Cabeza, 34, 1 C.
Localidad/ Provincia: Sevilla.
CP: 41224.
Datos asistenciales.
Fecha de nacimiento: 25/07/1949.
País de nacimiento: España.
Edad: 64 años Sexo: H.
Fecha de Ingreso: 06/05/2014.
Médico: Manuel Acosta FeriaNºCol: 41 41 25639.
Informe clínico del paciente: Paciente varón de 54 años, fumador y bebedor moderado, alérgico a penicilinas, con antecedentes de episodios de sinusitis maxilar y pansinusitis. Fue diagnosticado de un plasmocitoma del seno frontal izquierdo tras una biopsia por punción sinusal en otro centro hospitalario, donde se realizó una exéresis quirúrgica del mismo mediante una incisión a nivel de ceja izquierda y una osteotomía de pared anterior del seno. Se obtuvo un fragmento de la cavidad sinusal para análisis anatomopatológico confirmando la presencia del plasmocitoma. Se realizó además un análisis histopatológico de la mucosa sinusal extirpada, que fue informada como posible mucocele abscesificado (mucopiocele).
Con posterioridad fue derivado al Servicio de Hematología de nuestro Hospital para tratamiento complementario. En la gammagrafía ósea, se observó depósito patológico del trazador en seno maxilar, huesos propios nasales y senos frontales, sospechando la presencia de mieloma. Se administraron tres ciclos de quimioterapia separados por un mes entre ellos, consistentes en vincristina, adriomicina y dexametasona + Aredia (1er ciclo); ciclofosfamida, etopóxido, dexametasona + Aredia (2º ciclo); y ciclofosfamida, adriomicina, dexametasona + Aredia (3º ciclo). A los dos días de finalizar el tercer ciclo del tratamiento quimioterápico, se observó un aumento de tumoración en región frontal, con signos de inflamación local de 24 horas de evolución. A la exploración se palpaba una tumoración blanda a nivel frontal que drenaba abundante material purulento a través de dos orificios situados en la ceja, con cefalea y fiebre de 38ºC. Se tomaron unas muestras para cultivo y antibiograma (no se aislaron microorganismos). En la Rx de cráneo se visualizó una zona radiolúcida a nivel del hueso frontal. Por TC y RM se confirmó la presencia de un engrosamiento del hueso frontal y ocupación de sus cavidades con un área lítica en el lado izquierdo sugerente de osteomielitis con áreas de secuestro a nivel frontal..
Se remitió a nuestro Servicio de Cirugía Maxilofacial y tras valoración del paciente, se decidió llevar a cabo tratamiento quirúrgico. Se realizó una incisión en alas de mariposa en la región glabelar incluyendo el trayecto fistuloso. Tras despegar el colgajo se visualizó el seno frontal que había perdido la tabla externa, se procedió a la limpieza y legrado y a fresar las paredes del seno con material rotatorio. Se tomó un injerto de 50 cc. de hueso corticoesponjoso de la tibia proximal derecha mediante un trócar, que se mezcló con un concentrado de fracción rica de factores de crecimiento de PRP que se había preparado previamente. Se extrajeron 250 cc de sangre venosa para preparar el PRP, que fueron centrifugados mediante una técnica de dos fases (Platelet Concentrate Collection System PCCS; 3i/Implant Innovations, Palm Beach Gardens, FL®), y se separaron las dos fracciones. Antes de su aplicación, se activó el coágulo de PRP mediante cloruro cálcico. En total se obtuvo una mezcla de 40 cc de material, con la que se rellenaron ambas cavidades sinusales en su totalidad. Se suturó la herida quirúrgica colocándose plasma pobre en factores de crecimiento sobre la cicatriz.
Se remitió el material legrado de ambas cavidades sinusales para análisis anatomopatológico. El resultado informó de la presencia de tejido inflamatorio de tipo mixto con afectación de hueso y partes blandas, descartándose recidiva de plasmocitoma, siendo el diagnóstico de osteomielitis crónica del seno frontal.
El paciente fue dado de alta tras cinco días de hospitalización sin presentar sintomatología ni complicaciones postoperatorias. A nivel de la zona donante no se produjeron complicaciones, deambulando el paciente al alta sin molestias. Se hicieron controles de TC a los seis y doce meses de la intervención en los que se observó un relleno total de la cavidad sinusal, sin signos de enfermedad. El paciente no ha vuelto a presentar tumefacción o supuración a nivel frontal, cefaleas o fiebre. El aspecto estético de la herida quirúrgica es muy satisfactorio..
Responsable clínico:  Dr. Manuel Acosta Feria. Servicio de Cirugía Maxilofacial. Hospitales Universitarios Virgen del Rocío. Av. Manuel Siurot sin. 41013 Sevilla.

Sevilla

Av. Manuel Siurot sin

41 41 25639

Manuel Acosta Feria

Manuel Acosta Feria

varón

H

54 años

64 años

España

Sevilla

Calle Virgen de la Cabeza, 34, 1 C

34 76809750 21

Andrade Olivera

Matias


Nombre: Idaira.
Apellidos: Miguel Barrios.
NHC: 2807565.
NASS: 84 37239278 62.
Domicilio: Av. Islas Canarias, 6 .
Localidad/ Provincia: Santa Cruz de Tenerife.
CP: 38006.
Datos asistenciales.
Fecha de nacimiento: 301/05/1966.
País: España.
Edad: 50 años Sexo: M.
Fecha de Ingreso: 01/07/2016.
Servicio: Neurocirugía.
Médico: Mario García Conde  NºCol: 38 38 23354.
Historia Actual: mujer de 50 años de edad, de profesión equilibrista funambulista,, que desarrolló progresivamente, en el curso de unos 10 años, una malformación del cuero cabelludo consistente en una masa irregular frontal izquierda, de aproximadamente 12x11 cm en sus ejes principales, pulsátil, con importante desarrollo de la trama vascular de la calota craneal, a cargo de las arterias temporales superficiales y sus ramas venosas de retorno.
Antecedentes: sin antecedentes personales de interés
Exploración física: En la anamnesis, la paciente recuerda un antecedente traumático hacía 12 años, con contusión frontal, tras lo cual sufrió un importante hematoma subgaleal bifrontal, que se resolvió de manera conservadora en el curso de aproximadamente dos meses. Aparte de este incidente, no refiere otra sintomatología y la exploración física y neurológica es normal.
Resumen de pruebas complementarias: Ante la sospecha de malformación arteriovenosa traumática se solicitan pruebas de imagen. En la RM cerebral no se evidenciaron alteraciones significativas y en la angiografía cerebral de los territorios de la arteria carótida interna y externa se demostró un nido vascular epicraneal frontal izquierdo, con aportes vasculares extracraneales a cargo de ambas arterias temporales superficiales, y aportes provenientes de la circulación intracraneal a cargo de ramas meníngeas transoseas provenientes de las arterias etmoidales y dependientes a su vez de las dos arterias oftálmicas, izquierda y derecha. No se llevó a cabo la embolización ni de las ramas provenientes de los aportes intracraneales debido al alto riesgo de amaurosis de uno o ambos ojos, ni de las extracraneales, por considerarse posible la resección de la MAV mediante la intervención quirúrgica exclusivamente. Se realizó un incisión bicoronal, por detrás del nido, accediendo bilateralmente a las ramas nutricias de la MAV, para primero ligarlas y seccionarlas y así disminuir el aporte sanguíneo a la lesión y hacer posible la resección de la misma con un sangrado controlado. El nido se encontraba por fuera del pericráneo y bajo el tejido celular subcutáneo, y mostraba, irrigación a través de la calota, desde las ramas intracraneales que evidenciaba la angiografía previa. Se utilizó coagulación por radiofrecuencia, tanto mono como bipolar y cera de hueso para controlar la hemorragia. Se realizó la resección de todos los vasos sanguíneos subcutáneos, y sólo en algunas zonas aisladas y puntuales llegaron a evidenciarse folículos pilosos. Durante la cirugía fue preciso transfundir con dos concentrados de hematíes, utilizándose, además, un recuperador sanguíneo (ORTHOPAT HAEMONETICS) para un mejor control de la pérdida de sangre. El cuero cabelludo se suturó a la manera habitual por planos y la piel con agrafes.
Evolución y comentarios: Durante el postoperatorio no se produjeron complicaciones neurológicas y la herida cicatrizó adecuadamente, sin desarrollar zonas de necrosis ni alopecia. El resultado cosmético fue excelente. Después de un año no ha mostrado recidiva.
Remitido por:Dr. Mario García Conde. Servicio de Neurocirugía. Hospital Universitario de Canarias. Ofra s/n. La Cuesta. 38320 La Laguna. Santa Cruz de Tenerife. España.

España

Santa Cruz de Tenerife

La Laguna

La Cuesta

Ofra s/n

Hospital Universitario de Canarias

equilibrista funambulista

38 38 23354

Mario García Conde

Mario García Conde

mujer

M

50 años

50 años

España

Santa Cruz de Tenerife

Av. Islas Canarias, 6

84 37239278 62

Miguel Barrios

Idaira


Nombre:  Juan.
Apellidos: Pedroche Torres.
NHC: 327485.
NASS: 84 47292373 55.
Domicilio:  Av. puerta de hierro 66, 2 D.
Localidad/ Provincia: Madrid.
CP: 28027.
Datos asistenciales.
Fecha de nacimiento: 21/04/1960.
País: España.
Edad: 57 años Sexo: H.
Fecha de Ingreso: 26/12/2016.
Médico: Pablo Selvi Sabater NºCol: 28 08 54710.
Informe clínico del paciente: Varón de 57 años, antecedentes sin interés y fumador 10-20 cigarrillos/día. El paciente presentó hepatitis crónica C genotipo 1a/1c, carga viral 1.662.178 Ul/ml y un grado de fibrosis F2-F3 (Fibroscan 9,9 Kilopascales) con un polimorfismo del IL-28 CT. Se decidió iniciar su primer tratamiento para hepatitis C con RBV 400mg/12h, P-INF alfa 2a 180mcg/semana y Telaprevir 750mg/8h (en comidas). Al inicio del tratamiento el paciente presentó una hemoglobina (Hb) de 157 g/L, recuento de neutrófilos 4,2x109 no/L y 1 58x109 no/L plaquetas. Las enzimas hepáticas se encontraban ligeramente aumentadas, GPT 114 UI/L, ALAT 115 UI/L y ASAT 80 UI/L.
En la semana 4 el paciente presentó carga viral indetectable, Hb de 136 g/L, recuento de neutrófilos 2,0 x 109 no/L y plaquetas 110 x 109 no/L. Refirió molestias anorectales, concretamente hemorroides y prurito anal, ligera ansiedad que mejoró con Lorazepam y leve prurito por el cuerpo que mejoró con el uso de cremas emolientes.
En la semana 8 de tratamiento ingresó en el hospital por dolor epigástrico que se volvió más intenso e irradió a ambos hipocondrios durante las últimas 36h. No presentaba fiebre, escalofríos, náuseas, vómitos ni coluria. Se le realizó analítica de la cual destacaba una amilasa de 1888 UI/L, Hb 107 g/L, recuento de neutrófilos 2,7 x 109 no/Ly plaquetas 97x109 no/L. Se instauró dieta absoluta (excepto para la toma de Telaprevir, con leche entera) y medidas analgésicas y antieméticas. El paciente evolucionó favorablemente y recibió el alta tras una semana de ingreso con una amilasa de 173 UI/L.
Al día siguiente ingresó nuevamente por dolor epigástrico intenso irradiado a ambos hipocondrios y una amilasa de 3406UI/L. Se diagnosticó pancreatitis aguda. Dado el curso recidivante (dos ingresos) se suspendió Telaprevir (semana 9 de tratamiento) ante la posibilidad de que fuera la causa y continuó con RBV y P-INF. El paciente recibió el alta cinco días después con una amilasa de 365 UI/L.
En la semana 12 tras el inicio de tratamiento, la carga viral fue indetectable, Hb 109 g/L, recuento de neutrófilos 1,1 x109 no/L y plaquetas 1 58x109 no/L. Continuará el tratamiento sin Telaprevir hasta la semana 24.
Remitido por: Dr. Pablo Selvi Sabater Correo electrónico: pbselvi@gmail.com

pbselvi@gmail.com

28 08 54710

Pablo Selvi Sabater

Pablo Selvi Sabater

Varón

H

57 años

57 años

España

Madrid

Av. puerta de hierro 66, 2 D

84 47292373 55

Pedroche Torres

Juan


Datos del paciente.
Nombre: Imanol .
Apellidos: Gijon Rubio.
NHC: 9567092.
NASS: 89 56724677 40.
Domicilio: Plaza de Roma, 95, 4 B.
Localidad/ Provincia: Terrasa.
CP: 08210.
Datos asistenciales.
Fecha de nacimiento: 15/08/1951.
País de nacimiento: España.
Edad: 62 años Sexo: H.
Fecha de Ingreso: 21/12/2014.
Médico: Pablo March López  NºCol: 08 08 57991.
Informe clínico del paciente: Varón de 62 años con diabetes mellitus tipo 2 de larga evolución secundaria a pancreatitis crónica calcificada con tendencia a hipoglucemias debidas a la administración de insulina rápida, múltiples ingresos por cuadros infecciosos urinarios y deterioro funcional.
Al ingreso padecía de abandono de la higiene personal con descontrol de los hábitos de eliminación, malnutrición, insuficiencia renal crónica, cetoacidosis diabética y una úlcera sacra grado III.
El cultivo del exudado de la úlcera mostró que era positivo para PAMR y Staphylococcus aureus resistente a meticilina (SARM) y el antibiograma mostró que la PAMR era sensible únicamente a colistina (CMI < 2) e intermedio a amikacina (CMI = 16). El SARM era sensible a cotrimoxazol (CMI < 1/19) e intermedio a clindamicina (CMI = 1,9).
Se inició tratamiento con crema de colistina 0,1% con una aplicación diaria en la cura y se administró cotrimoxazol 800/160 mg oral cada doce horas para el tratamiento del SARM. Tras un mes de tratamiento, se observó una evolución clínica favorable de la úlcera, con crecimiento de bordes y tejido de granulación, lo cual no se había observado previamente al tratamiento tópico.
El paciente falleció debido a insuficiencia renal crónica agudizada por sepsis urinaria, motivo por el que no se pudo disponer de un cultivo posterior al tratamiento.
Responsable clínico: Pablo March López Correo electrónico: pmarch@mutuaterrassa.es Correo postal: Servicio de Farmacia. Hospital Universitari Mutua Terrassa. Plaza Dr. Robert, 5. 080221 Terrassa (Barcelona). España.

España

Barcelona

Terrassa

Plaza Dr. Robert, 5

Hospital Universitari Mutua Terrassa

pmarch@mutuaterrassa.es

08 08 57991

Pablo March López

Pablo March López

Varón

H

62 años

62 años

España

Terrasa

Plaza de Roma, 95, 4 B

89 56724677 40

Gijon Rubio

Imanol


Nombre:  Guillerco.
Apellidos: Raudales de Miguel.
NHC:  7814563.
NASS: 63 27492746 22.
Domicilio: Calle la bañeza 56, 3A.
Localidad/ Provincia: Madrid.
CP:28029.
Datos asistenciales.
Fecha de nacimiento: 15/07/1981.
País: España.
Edad: 36 años Sexo: H.
Fecha de Ingreso: 21/11/2017.
Servicio: Urgencias.
Médico: Marta Esteban Sánchez NºCol:28 28 54112.
Historia Actual: Varón de 36 años, sin antecedentes médicos de interés, que acude al Servicio de Urgencias, por presentar parestesias en ambas extremidades superiores, acompañado de somnolencia. Dos horas antes de su ingreso, refiere la aplicación de 270 g (9 botes de 30 g) de crema anestésica EMLA® (lidocaína 2,5%, prilocaína 2,5%) para depilación láser en espalda, extremidades superiores e inferiores. El paciente estaba consciente y orientado, con tendencia al sueño y presentaba cianosis.
Exploración física:Presentaba una presión arterial de 144/83 mmHg, frecuencia cardiaca 82 lpm y destacaba una SaO2 basal de 91%, por lo que se inició oxigenoterapia hasta alcanzar SaO2 94%. El resto de la exploración fue normal.
Resumen de pruebas complementarias: En las pruebas complementarias (RX de tórax y electrocardiograma) no se hallaron alteraciones patológicas significativas.
En la analítica de ingreso (4 horas tras la aplicación de EMLA®, ver Tabla 1), destaca nivel de metahemoglobina de 10.1%, por lo que fue diagnosticado de metahemoglobinemia grave secundaria a la administración tópica de EMLA® (lidocaína 2,5%, prilocaína 2,5%). Se inició la administración de 100 mg de azul de metileno por vía intravenosa en 10 minutos. Una hora tras la administración del antídoto, el nivel de metahemoglobina continuaba elevado (2,7%), presentando además alcalosis, por lo que fue valorado por el Servicio de Medicina Intensiva. Tras el traslado a dicha unidad, continuó oxigenoterapia en mascarilla a alto flujo, mejorando la coloración cutáneo-mucosa y recuperando la SaO2 a 96%.
Evolución y comentarios: Pasadas 24 horas tras la aplicación de EMLA®, el paciente permaneció hemodinamicamente estable y el nivel de metahemoglobina descendió a 0.2 %, por lo que se decidió el traslado al Servicio de Medicina Interna, donde dada su evolución favorable se decidió su alta, a los tres días tras su ingreso.
Remitido por: Dra. Marta Esteban Sánchez E-mail: mar.esteban.sanchez@gmail.com

mar.esteban.sanchez@gmail.com

28 28 54112

Marta Esteban Sánchez

Marta Esteban Sánchez

Varón

H

36 años

36 años

España

Madrid

Calle la bañeza 56, 3A

63 27492746 22

Raudales de Miguel

Guillerco


Datos del paciente.
Nombre: Maria.
Apellidos: De Roide Dominguez.
NHC: 3728345.
NASS: 76 34910756 20.
Domicilio: C/ Carnicer, 14, 1, 17.
Localidad/ Provincia: Madrid.
CP: 28033.
Datos asistenciales.
Fecha de nacimiento: 15/07/1999.
País de nacimiento: España.
Edad: 16 años Sexo: M.
Fecha de Ingreso: 03/07/2015.
Médico: Vanessa Domínguez Leñero NºCol: 28 28 57410.
Informe clínico del paciente: Mujer de 16 años, diagnosticada de Psoriasis en placas severa, en seguimiento por dermatología y en tratamiento con Etanercept 25 mg 2 veces a la semana. Consultó por presentar movimientos cervicales anormales en marzo de 2013. Había iniciado tratamiento con etanercept, 25 mg 2 veces por semana en mayo de 2012, por un brote de psoriasis en placas severo que no respondía a tratamientos tópicos (clobetasol, calcipotriol, betametasona + calcipotriol) ni orales (ciclosporina y micofenolato de mofetilo). Tras 12 semanas de tratamiento se obtuvo respuesta clínica completa, motivo por el que se retiró el fármaco. Una semana después de la última dosis de etanercept, administrada el 29 de junio de 2012, desarrolló un cuadro de dermatitis granulomatosa intersticial en extremidades, que se atribuyó a la retirada de etanercept6. En noviembre de 2012, tuvo un nuevo brote de psoriasis, se valoró la severidad mediante el cálculo de Psoriasis Area and Severity Index (PASI), obteniéndose un índice PASI de 18.60. Se reinició etanercept 25 mg 2 veces por semana, alcanzando mejoría clínica tras 15 semanas de tratamiento.
El día 5 de marzo de 2013, la paciente ingresó en Medicina Interna por una cuadro de 48 horas de evolución de movimientos bruscos, involuntarios de la cabeza hacia la izquierda; repetitivos, arrítmicos y mantenidos durante el sueño. Había recibido la última dosis de etanercept el 27 de febrero de 2013. El cuadro no se acompañaba de ningún otro síntoma sistémico. Los movimientos provocaban sacudidas del miembro superior izquierdo, eran indoloros y asociaban hipoestesia en la hemicara y porción anterior de D4 a L2. No refería episodios previos similares ni alteraciones del movimiento a esos u otros niveles que sugirieran antecedentes personales de mioclonías, distonías o algún otro tipo de movimiento involuntario. A la exploración física se encontraba afebril y hemodinámicamente estable. La exploración neurológica reveló una hipoestesia nociceptiva en hemicara izquierda y parte anterolateral del tronco desde D2 a L2, y D2 a D8 en espalda.
Entre las pruebas complementarias, se realizó un electroencefalograma, mostrando movimientos mioclónicos de flexión cervical izquierda y elevación del hombro izquierdo, presentando sobre la región temporoparietal del mismo hemisferio un grafoelemento con morfología de punta que precede al movimiento en 200-400 ms, interpretado como artefacto por contracción muscular.
Ante la sospecha clínica de RAM por Etanercept, se retiró el fármaco y se solicitó una búsqueda exhaustiva al Servicio de Farmacia del hospital sobre las reacciones descritas con Etanercept.
Se comenzó tratamiento con carbamazepina 100 mg por sospecha de discinesias paroxísticas, se suspendió por mareo y náuseas. Sucesivamente se pautó tratamiento con clonacepam 0,5 mg 1-1-2, levitiracetam 250 mg c/12 h, ácido valproico 500 mg c/8 h y diazepam 2,5 mg 0-1-2 sin mejoría. Se planteó diagnóstico diferencial entre mioclonias espinales, aunque sin afectación de vías largas, discinesias paroxísticas no cinesiogenicas o distonía-mioclonía. A la semana del ingreso, comenzó a responder el cuadro clínico con diazepam a dosis de 2,5 mg 1-1-2, clonazepam 0,5 mg 1-1-2, valproico 500 mg c/8 h, levetiracetam 1000 mg c/12 h y biperideno 2 mg c/8 h. El décimo día fue dada de alta con mejoría clínica y tratamiento con clonazepam 0,5 mg 1-1-2, biperideno 4 mg c/24 h y levetiracetam 1000 mg c/12 h en pauta descendete.
Responsable clínico: Dra. Vanessa Domínguez Leñero Correo electrónico: vanedole80@hotmail.com

27 de febrero de 2013

5 de marzo de 2013

noviembre de 2012

29 de junio de 2012

mayo de 2012

marzo de 2013

28 28 57410

Vanessa Domínguez Leñero

Vanessa Domínguez Leñero

Mujer

M

16 años

16 años

España

Madrid

C/ Carnicer, 14, 1, 17

76 34910756 20

De Roide Dominguez

Maria


Nombre:  Julieth.
Apellidos: Castro Watts.
NHC: 2384653.
NASS: 73 98374953 88.
Domicilio: Calle el ferrol 22, 4D.
Localidad/ Provincia: Madrid.
CP: 28029.
Datos asistenciales.
Fecha de nacimiento: 18/12/1993.
País: España.
Edad: 24 años Sexo: M.
Fecha de Ingreso: 16/03/2018.
Médico: Helena Anglada Martínez  NºCol: 28 28 54122.
Historia Actual: Mujer de 24 años, natural de Estados Unidos, de 70 kg y 175 cm, sin antecedentes de interés que acudió a urgencias por tos seca, molestias precordiales, diarreas acuosas y fiebre.
Exploración física: A la exploración destacaron crepitantes bilaterales e insuficiencia respiratoria (saturación de oxígeno basal del 80%).
Resumen de pruebas complementarias: En la radiografía de tórax se observaron infiltrados intersticiales y neumotórax bilateral con neumomediastino. En la analítica destacó leucocitosis con desviación a la izquierda (11.700 · 109/L leucocitos, 81% neutrófilos), PCR = 15,93 mg/mL y LDH = 1,154 UI/L. Se realizaron los siguientes estudios microbiológicos, que resultaron negativos: dos hemocultivos, urinocultivo, antigenuria para Legionella y neumococo, frotis faríngeo para detección de Adenovirus, virus de la gripe A y B, virus parainfluenza, virus respiratorio sincitial, Coronavirus, Rinovirus y Enterovirus y muestra sanguínea para la detección de infección por VIH (anticuerpos anti-VIH y Ag p24). Con la sospecha de neumonía extrahospitalaria grave se inició tratamiento intravenoso (iv) empírico con ceftriaxona 2 g/24 h, levofloxacino 500 mg/12 h por tres días, continuando con 500 mg/24 h y oxigenoterapia. La paciente ingresó en la UCI.
En las primeras 48 horas la paciente presentó deterioro respiratorio, requiriendo intubación orotraqueal y ventilación mecánica, ante lo cual, en el día +2 se amplió el espectro antibiótico iv a meropenem 1 g/6 h, linezolid 600 mg/12 h, anfotericina B liposomal 300 mg/24 h (para cubrir histoplasmosis) y aciclovir 750 mg/8 h. El cuadro diarreico se limitó. Por deterioro progresivo se añadieron en el día +6 doxiciclina 100 mg/12 h iv, y metilprednisolona 60 mg/8 h iv (por la posibilidad de neumonía organizativa o vasculitis). La paciente presentó deterioro hemodinámico e IR progresiva atribuida a shock séptico y nefrotoxicidad, objetivándose un CLcr en orina de 24 h de 9,4 mL/min (día +6), siendo éste de 106,5 mL/min al ingreso (estimado con la fórmula de Cockcroft-Gault a partir de una creatinina sérica de 0,9 mg/dL). Se amplió el estudio etiológico mediante la determinación de autoanticuerpos para descartar un síndrome renopulmonar autoinmune (los anticuerpos anti-citoplasma de los neutrófilos, y antimembrana basal fueron negativos), la determinación del antígeno de galactomanano en sangre (negativa) y un lavado broncoalveolar (LBA), donde se solicitaron nuevos cultivos bacterianos y fúngicos (negativos) y detección de antígenos víricos, todos negativos excepto la PCR para Adenovirus (resultado recibido el día +7). Dado que fue el único aislamiento microbiológico y ante la plausibilidad etiológica, se orientó como una neumonía por Adenovirus con síndrome de distrés respiratorio agudo secundario. No se identificó el serotipo. Debido a la IR aguda de la paciente y la negatividad de otros aislados, se suspendieron anfotericina B liposomal y aciclovir, se ajustó el resto de tratamiento antibiótico (meropenem 1 g/12 h iv y levofloxacino 250 mg/48 h iv)6, y se inició tratamiento con ganciclovir 200 mg/24 h iv (ajustado por función renal), a espera de la mejoría del CLcr para iniciar cidofovir. Ante la presencia de oligoanuria se decidió iniciar soporte renal sustitutivo el día + 11 en forma de HDFVVC debido a la inestabilidad hemodinámica (volumen de pérdidas deseado de 100-160 mL/h, flujo sanguíneo=160 mL/min, flujo de efluente = 2 L/h; hemofiltro de acrilonitrilo con superficie = 0,9 m2) con el correspondiente ajuste de dosis de los tratamientos antibióticos (meropenem 500 mg/8 h iv y levofloxacino 250 mg/24 h iv)7.
Tres días más tarde se discontinuó el tratamiento empírico con doxiciclina y linezolid. Tras el inicio de ganciclovir se objetivó linfopenia, plaquetopenia y anemia progresiva acompañada de sangrado intraalveolar, pudiendo estar potenciada la hematotoxicidad por el tratamiento previo de linezolid. Por ello, se consideró iniciar tratamiento con cidofovir aún no habiendo mejoría de la función renal. Ante la contraindicación de su uso en insuficiencia renal grave y la falta de referencias a su utilización en HDFVVC en ficha técnica, se realizó una búsqueda bibliográfica en Pubmed y Micromedex sin hallar ninguna referencia. Se decidió finalmente, teniendo en cuenta la función renal de la paciente y el efecto nefrotóxico de cidofovir, instaurar la terapia con dosis reducida según la estrategia de Brody et al., en pacientes sometidos a hemodiálisis de alto flujo, y considerar empíricamente para nuestro paciente un CLcr de 40-50 mL/min (0,57-0,71 mL/kg/min). Así pues, tras obtener el consentimiento informado familiar se administró una dosis de inducción de 2,5 mg/kg (175 mg) semanal durante 2 semanas y posteriormente, cada 15 días7. En el momento de iniciar el tratamiento (día + 13) la paciente tenía una diuresis residual de 300 mL/día.
Para prevenir la nefrotoxicidad se realizó el tratamiento habitual (hidratación y probenecid). Durante todo el tratamiento con cidofovir la paciente continuó en hemodiafiltración y no presentó ningún efecto adverso atribuible. En el día + 17, se objetivó un hemocultivo positivo para Estafilococo coagulasa negativo iniciándose tratamiento con vancomicina 1 g/24 h (CLcr 40 mL/min). Tras tres dosis de tratamiento se monitorizaron las concentraciones plasmáticas de este antibiótico, obteniendo concentración mínima de 13 mg/dL, acorde con las esperadas con un CLcr de 40 mL/min, por lo que se continuó con la misma posología.
Tras cuatro dosis de cidofovir la PCR para Adenovirus se negativizó en LBA del día + 27. Se realizó entonces una biopsia pulmonar donde no se objetivaron signos sugestivos de infección viral, suspendiéndose el tratamiento antiviral.
Evolución y comentarios: A pesar de los tratamientos instaurados la paciente presentó evolución desfavorable, con insuficiencia respiratoria refractaria secundaria a síndrome de distrés respiratorio agudo que requirió soporte con Oxigenación con Membrana Extracorpórea (ECMO), sin más aislamientos microbiológicos, y aumentando el componente de fibrosis en el parénquima pulmonar objetivado mediante biopsia transbronquial. La paciente fue finalmente exitus tras 22 días de ingreso.
Remitido por: Helena Anglada Martínez. Correo electrónico: hangladamartinez@gmail.com Hospital Universitario La Paz Paseo de la Castellana 261, 28046 Madrid. Teléfono: 917 32 56 74

familiar

917 32 56 74

Madrid

Paseo de la Castellana 261

Hospital Universitario La Paz

hangladamartinez@gmail.com

Estados Unidos

28 28 54122

Helena Anglada Martínez

Helena Anglada Martínez

Mujer

M

24 años

24 años

España

Madrid

Calle el ferrol 22, 4D

73 98374953 88

Castro Watts

Julieth


Datos del paciente.
Nombre: Belén.
Apellidos: Cuesta Parada.
NHC: 3895703.
NASS: 43 89678356 03.
Domicilio: C/ Bravo Murillo, 33, 2A.
Localidad/ Provincia: Madrid.
CP: 28016.
Datos asistenciales.
Fecha de nacimiento: 08/05/1945.
País de nacimiento: España.
Edad: 71 años Sexo: M.
Fecha de Ingreso: 14/08/2016.
Médico: Amaia Martiarena Ayestaran NºCol: 28 28 54717.
Informe clínico del paciente: Mujer de 71 años, sin antecedentes de interés que tras 6 meses de dermatitis en cara, tronco y extremidades, es diagnosticada en julio de 2013 mediante biopsia de piel, de DM con afectación cutánea, sin referir debilidad muscular. Las enzimas musculares CK y aldolasa son normales. Se detectan anticuerpos ANA positivos (1:320) y Mi-1:Mi-2 positivos (1:320) con anti-P155/140 negativos. Los marcadores tumorales y un TAC completo no demuestran presencia de neoplasia. Los reactantes de fase aguda están elevados, PCR 44,2 mg/L [0 - 5] y VSG 73 mm/h [0 - 19]. Se trata con prednisona a dosis de 30 mg/24 h en diversas pautas descendentes durante 4 meses. Durante este periodo de forma progresiva, comienza con mialgias y debilidad muscular que le obligan a estar encamada, con fiebre, disfagia y pérdida de 10 kg de peso.
En diciembre de 2013 ingresa ante la sospecha de DM con aparición de miopatía. Se realiza electromiograma (EMG), resonancia magnética y biopsia muscular que ratifican una miopatía inflamatoria en musculatura proximal de extremidades. Un esofagograma confirma alteración motora esofágica importante y retraso del vaciamiento gástrico. Es diagnosticada de una DM con afectación muscular y digestiva, además de cutánea. El estudio pulmonar y el ecocardiograma son normales.
Los 8 primeros días se mantiene la terapia corticoide previa al ingreso. Se prescribe cinitaprida como procinético. Al noveno día, tras confirmar la miopatía, se inicia azatioprina 50 mg/24h. Se añaden pulsos intravenosos (IV) de metilprednisolona durante 3 días, seguido de prednisona 30 mg/24h durante 2 semanas (después una pauta descendente). Al séptimo día de iniciar azatioprina, se detecta GOT/AST 160 U/L [2 - 35] y GPT/ALT 313 U/L [2 - 35], siendo los niveles previos normales. Se decide suspender azatioprina por hepatotoxicidad y el farmacéutico notifica la sospecha de reacción adversa al Centro de Farmacovigilancia. Se inicia micofenolato 500 mg/24h para lo cual la paciente firma un consentimiento informado y se cumplimenta la documentación para uso de medicamentos en situaciones especiales. Se incrementa la dosis hasta alcanzar 1 g/12h.
Tras 6 semanas de tratamiento, refiere mejoría de la fuerza muscular, aumento de la actividad física, reducción significativa de la disfagia y de la dermatitis, con normalización de los reactantes de fase aguda y transaminasas, continuando con CK y aldolasa normales. Se decide suspender cinitaprida y continuar con pauta descendente de prednisona. Transcurridas 9 semanas de terapia, refiere caída del cabello y parestesias en miembros inferiores que se describen como reacciones adversas frecuentes en la ficha técnica de micofenolato. En la semana 12 se le baja la dosis de prednisona de 10 mg a 7,5 mg /24h. En el control de la semana 14 la paciente describe una placa eritematosa pruriginosa de 10 cm similar a las presentadas al inicio de la enfermedad. En la analítica, el único cambio observado es el incremento de la PCR a 29,2 mg/L. La alopecia se estabiliza, desaparecen las parestesias y se decide volver a 10 mg de prednisona cada 24h. En la semana 16 se normaliza la PCR a 4,1 mg/L y desaparece la afección cutánea volviendo a la dosis de 7,5 mg /24h de prednisona. En el control de la semana 20, la PCR se mantiene en rango y no hay signos de dermatitis considerándose que la terapia de prednisona 7,5 mg /24h más 1 g /12h de micofenolato es segura y eficaz para controlar la enfermedad en esta paciente.
Responsable clínico: Dra. Amaia Martiarena Ayestaran Correo electrónico: amaiamarti@hotmail.com

amaiamarti@hotmail.com

Centro de Farmacovigilancia

diciembre de 2013

julio de 2013

28 28 54717

Amaia Martiarena Ayestaran

Amaia Martiarena Ayestaran

Mujer

M

71 años

71 años

España

Madrid

C/ Bravo Murillo, 33, 2A

43 89678356 03

Cuesta Parada

Belén


Datos del paciente.
Nombre: Patricia.
Apellidos: Rioja Martinez.
NHC: 4756409.
NASS: 32 87653956 08.
Domicilio: Calle Pavones, 86, 3, A.
Localidad/ Provincia: Madrid.
CP: 28034.
Datos asistenciales.
Fecha de nacimiento: 21/04/1977.
País de nacimiento: España.
Edad: 41 años Sexo: M.
Fecha de Ingreso: 10/06/2018.
Médico: Julia Sánchez Gundín NºCol: 28 28 09326.
Informe clínico del paciente: Mujer de 41 años con diagnóstico de EMRR desde los 29. Ante la falta de efectividad del interferón-beta se decidió cambiar a natalizumab (EDSS 2), sin aparición de nuevos brotes durante dicho tratamiento. Este fármaco fue suspendido tras dos años por serología positiva VJC y, tras un periodo de lavado (PL) de cuatro meses sin ningún tratamiento farmacológico, se optó por iniciar fingolimod (EDSS 2). A los dos meses del inicio y tras una estabilidad radiológica de la enfermedad superior a dos años aparecieron en Resonancia Magnética Cerebral (RMC) tres nuevas lesiones desmielinizantes sin evidencia clínica de brote. A partir de entonces, la enfermedad estuvo radiológicamente estable, hasta trascurridos 28 meses, momento en que la paciente sufrió un brote con aumento del número de lesiones en ambos centros semiovales. A pesar del empeoramiento clínico tras la resolución del brote (EDSS 3), la paciente continúa con fingolimod (30 meses desde el inicio hasta la fecha). En cuanto a la seguridad del fingolimod, se evidenció linfopenia desde su inicio (300-900 células/mmc), sin conllevar su retirada.
Responsable clínico: Dra. Julia Sánchez Gundín Correo electrónico: jsgundin@sescam.jccm.es

jsgundin@sescam.jccm.es

28 28 09326

Julia Sánchez Gundín

Julia Sánchez Gundín

Mujer

M

41 años

41 años

España

Madrid

Calle Pavones, 86, 3, A

32 87653956 08

Rioja Martinez

Patricia


Datos del paciente.
Nombre: Aitana.
Apellidos: Berrios Llanos.
NHC: 8927690.
NASS: 28 39547680 44.
Domicilio: C/ Estrella, 34, 3, A.
Localidad/ Provincia: Madrid.
CP: 28027.
Datos asistenciales.
Fecha de nacimiento: 14/01/1996.
País de nacimiento: España.
Edad: 22 años Sexo: M.
Fecha de Ingreso: 20/06/2018.
Médico: Isabel Gómez Valbuena NºCol: 28 28 65302.
Informe clínico del paciente: Mujer de 22 años, trasplantada bipulmonar en marzo del 2014 debido a una fibrosis quistica. El donante presentaba serología para CMV positiva, mientras que para el receptor fue negativa. A los pocos días del trasplante se inició profilaxis con ganciclovir, y posteriormente cuando la paciente toleraba la vía oral se pasó a valganciclovir. Los controles de la carga viral durante la profilaxis fueron negativos en el receptor hasta el 6o mes después del trasplante, en que sin suspender la profilaxis se detectó carga viral en los controles (2.090 UI/ml). La paciente ingresó en nuestro Hospital e inició tratamiento intravenoso con ganciclovir; sin embargo al mes del inicio con la terapia intravenosa persistía la carga viral positiva e incluso fue en aumento hasta valores de 42.400 UI/ml. Debido a esto, se le realizó un estudio de resistencias, resultando que era resistente a ganciclovir, por lo que se cambió a foscarnet. Con este fármaco se consiguió negativizar la carga viral, no sin presentar ciertos efectos adversos como hipomagnesemia. Este hecho hizo que se tuviera que modificar el tratamiento inmunosupresor, cambiando ciclosporina por everolimus, ya que el primero puede producir esa misma alteración8.
Cuando se consiguió negativizar la carga viral con foscarnet se suspendió el tratamiento, realizándole controles quincenales.
A los dos meses sin tratamiento se observó como la carga viral había aumentado hasta 13.665 UI/ml, momento en el que se solicitó al Servicio de Farmacia la tramitación del uso compasivo de maribavir, con la intención de que la paciente recibiera terapia oral en lugar de intravenosa.
Mientras que se realizaban las gestiones oportunas para conseguir maribavir, la paciente empezó tratamiento otra vez con valganciclovir oral. Puesto que se preveía retraso en obtener maribavir, y dada la urgencia del caso, los médicos encargados de la paciente se plantearon el uso fuera de ficha técnica de leflunomida. Esta solicitud fue informada por parte del Servicio de Farmacia a la Dirección Médica del Hospital, la cual autorizó el uso de leflunomida en esta paciente.
Una vez estuvo disponible leflunomida para iniciar el tratamiento, se suspendió el valganciclovir. En este momento (marzo del 2015) la paciente presentaba una carga viral de 17.344 UI/ml. La pauta inicial fue de 100 mg al día durante los cinco primeros días, seguido de 20 mg cada 12 horas. A los quince días del inicio del tratamiento la carga viral había disminuido hasta 531 UI/ml, volviéndose indetectable al mes. Después de seis meses del inicio con leflunomida la paciente mantiene la carga viral indetectable sin presentar ningún efecto adverso al fármaco.
Responsable clínico: Dra. Isabel Gómez Valbuena. Correo electrónico: isa_gv@hotmail.com

marzo del 2015

marzo del 2014

28 28 65302

Isabel Gómez Valbuena

Isabel Gómez Valbuena

Mujer

M

22 años

22 años

España

Madrid

C/ Estrella, 34, 3, A

28 39547680 44

Berrios Llanos

Aitana


Datos del paciente.
Nombre: Julia .
Apellidos: Martel Sandoval.
NHC: 4786389.
NASS: 78 92645072 95.
Domicilio: Av. Vinateros 85, 3, A.
Localidad/ Provincia: Madrid.
CP: 28037.
Datos asistenciales.
Fecha de nacimiento: 19/09/1978.
País de nacimiento: España.
Edad: 39 años Sexo: M.
Fecha de Ingreso: 07/06/2018.
Médico: Lucía Velasco Roces NºCol: 28 28 63590.
Informe clínico del paciente: paciente de 39 años de edad, 59 kg y talla 160 cm con antecedentes de cuatro abortos espontáneos de siete a diez semanas con embrión vivo. Los estudios de esterilidad que se le habían realizado estaban dentro de la normalidad, excepto un diagnóstico de Factor V Leiden heterocigótico6. Esta alteración da lugar a una variante del factor V de la coagulación humana que con frecuencia causa un trastorno de hipercoagulabilidad hereditario, siendo el más común entre los euroasiáticos. En estos casos la variante del factor V Leiden no puede ser inactivada por la proteína C activada. En gestantes con esta anomalía se recomienda la administración profiláctica de heparina de bajo peso molecular (HPBM) a dosis terapéuticas ajustadas por kg de peso, tan pronto como se diagnostique la gestación y hasta 6-8 semanas postparto. Cabe remarcar que en la última gestación la paciente experimentó un aborto a pesar de estar en tratamiento con HBPM, por lo que se descarta el origen hematológico de estos.
Con los antecedentes obstétricos anteriores (G4P0A4) la paciente inicia una nueva gestación con pauta terapéutica de HBPM enoxaparina 40 mg/ 24 h, desde su conocimiento. A las cinco semanas se práctica a la paciente un estudio inmunológico. Los resultados muestran unos valores de células NK por encima de la normalidad, presentando un 18% de células NK periféricas y un 95% de ellas con expresión CD56+CD16 (17% de los linfocitos). Según el algoritmo propuesto por Ramos-Medina3 y cols., para la edad de la paciente, estos valores suponen un riesgo elevado de presentar una alteración inmunológica asociada al fallo reproductivo. En base al estudio realizado concluyen que: un porcentaje de células NK > 18% es la mejor variable para discriminar mujeres con fracaso reproductivo, y para mujeres mayores de 35 años unos valores de células CD56+CD16 por encima de un 13% define un subgrupo especial de pacientes con alto riesgo de pérdida de embarazos (100%).
Se solicita el uso "off label" de este fármaco. Tras la autorización por la dirección del centro y la firma de la gestante del consentimiento informado, se comienza la administración de la pauta de IGs recogida en la literatura. Se inicia con IGs 400 mg/kg de peso, cada cuatro semanas, desde el conocimiento de la semana 4 a la semana 13, una vez al mes; posteriormente, 200 mg/kg mensual hasta la semana 36, ya que se ha demostrado que las IGs atraviesan la placenta de manera más intensa después del tercer trimestre. Tras dos dosis de IGs se solicita un nuevo estudio inmunológico en el que se observa una reducción de las células NK a un 8% con un 90% los marcadores CD56+CD16 (7,2% de los linfocitos). Figura 1.
Se administró el tratamiento según programación sin incidencias ni efectos adversos relevantes respecto al régimen de IGs establecido.
En la semana 40 + 1 la gestante tuvo un nacido vivo, mediante una cesárea electiva. Se pasa a pauta tromboprofiláctica de HBPM el día anterior a la intervención y se suspende el mismo día. La dosis terapéutica se reinicia a las 12-24 horas manteniéndose dos meses.
Responsable clínico: Dra. Lucía Velasco Roces Correo electrónico: lucia.velasco@sespa.es

lucia.velasco@sespa.es

28 28 63590

Lucía Velasco Roces

Lucía Velasco Roces

M

39 años

39 años

España

Madrid

Av. Vinateros 85, 3, A

78 92645072 95

Martel Sandoval

Julia


Datos del paciente.
Nombre: Nagore.
Apellidos: Aretxe Arnaiz.
NHC: 7264684.
NASS: 43 67893256 75.
Domicilio: Av/ Villa Libertad, 32.
Localidad/ Provincia: Vitoria.
CP: 20104.
Datos asistenciales.
Fecha de nacimiento: 13/09/1972.
País de nacimiento: España.
Edad: 41 años Sexo: M.
Fecha de Ingreso: 27/06/2014.
Médico: Elena Gabilondo Larrañaga NºCol: 20 20 40369.
Informe clínico del paciente: Dentro de la actividad de la Unidad Básica de Prevención del Hospital Universitario de Alavade Osakidetza, se realizan consultas médicas a demanda de los trabajadores.
La trabajadora, auxiliar administrativo, de 41 años de edad, acudió por primera vez a nuestra Unidad el 4 de diciembre de 2013.
Los síntomas que presentaba eran, tos sobre todo de carácter nocturno, estornudos, sensación de fatiga, no presentando fiebre ni expectoración acompañante. Además refería cefalea frontal de características tensionales. La tos y sensación de fatiga era de varias semanas de evolución.
Dentro de los antecedentes personales destacaba: alergia a ácaros, gramíneas y epitelio de animales. Fumadora de 20 cigarrillos/ día, con un nivel de dependencia (según el test de Fagerstrom) elevado.
No tomaba ningún medicamento, ni presentaba ninguna otra patología añadida, salvo que hacía un años había presentado unas lesiones papulares, rosáceas en dedos de las manos, que fueron valoradas por Dermatología como Granuloma anular y tratada con corticoide tópicos.
Destacar la existencia de un gato de compañía, del cual la trabajadora no podía prescindir.
En la exploración la auscultación cardiopulmonar era normal, sin signos de afectación neurológica.
De inicio, se pensó en un cuadro de carácter alérgico, en probable relación al epitelio de gato. Se pautó tratamiento con broncodilatadores inhalados y analgésicos para su cefalea y se le citó para ver evolución en un plazo de 10 días.
La trabajadora mejora sustancialmente con el bronco-dilatador y no acudió a revisión. Al dejar los broncodilatadores por iniciativa propia, de nuevo presenta clínica de tos y sensación de disnea más acusada. Acude de nuevo a nuestra consulta al mes de la inicial, con similar clínica de tos y sensación de fatiga, persistiendo exploración cardiopulmonar normal, por lo que se le solicita espirometría y Radiografía de torax.
La espirometría realizada a la trabajadora es rigurosamente normal.
En la Radiografía de tórax solicitada se observan imágenes de nódulos milimétricos de predominio en ambos campos superiores, no presentes en la Radiografía de tórax de la paciente de febrero de 2012. Se solicita la realización de un TAC de alta resolución (TACAR), al mismo tiempo se realiza interconsulta a Neumología, completando dicho estudio con Pruebas de difusión de CO2 y curva de flujos pulmonares.
En el TACAR se objetiva afectación pulmonar bilateral de predominio en campos superiores con engrosamiento de paredes bronquiales. Nódulos dispersos algunos cavitados en su interior, dando lugar a imágenes quísticas.
Las pruebas de difusión de CO2 y curva de flujos pulmonares se encuentran dentro de los parámetros de la normalidad.
Se realizó analítica completa, siendo las determinaciones de ANCA y ANA negativas.
Ante los hallazgos radiológicos descritos en el TAC y el hábito tabáquico, la sospecha diagnóstica inicial es de Histiocitosis X, por lo que se decide remitir para confirmarlo por biopsia pulmonar, para lo que se realiza una broncoscopia y se toman las muestras mediante la técnica de criobiopsia.
La localización de la sonda de criobiopsia a 1-2 cm de la pleura se realiza mediante fluoroscopia.
La criosonda utilizada es una sonda flexible con un diámetro de 2,4mm, que se conecta al equipo de crioterapia. La congelación del tejido sobre el que se aplica la sonda, es el resultado de la descompresión del gas (óxido nitroso) en el extremo de la misma, que permite la extracción de una muestra estable a la tracción. Al igual que como se realiza para las biopsias transbronquiales, la sonda se introduce a a través del broncoscopio y la aplicación de frío se realiza durante 3 segundos. La diferencia respecto a la técnica con pinza tradicional, es que en este caso se requiere sedar al paciente, que por otro lado proporciona mayor bienestar y mejor tolerancia.
Se describen cambios de enfisema y acúmulos intraalveolares de histiocitos con fina pigmentación parduzca citoplasmática, asociados a neumocitoshiperplásicos.
Con inmunohistoquímica se observan acúmulos nodulares de células CD1 positivas, compatibles con Histiocitosis de células de Langerhans.
Responsable clínico: Dra. Elena Gabilondo Larrañaga Médico Unidad Básica de Prevención del H. Universitario de Alava (Osakidetza) Olaguibel 29, 201004 Vitoria Tfno: 945007767 E mail: elena.gabilondolarranaga@osakidetza.net

elena.gabilondolarranaga@osakidetza.net

Vitoria

Olaguibel 29

Osakidetza

H. Universitario de Alava

febrero de 2012

4 de diciembre de 2013

auxiliar administrativo

Osakidetza

Hospital Universitario de Alavade

20 20 40369

Elena Gabilondo Larrañaga

Elena Gabilondo Larrañaga

M

41 años

41 años

España

Vitoria

Av/ Villa Libertad, 32

43 67893256 75

Aretxe Arnaiz

Nagore


Datos del paciente.
Nombre: Ana.
Apellidos: Pacual Jaime .
NHC: 8173456.
NASS: 43 75615775 06.
Domicilio: Paseo Santa Engracia, 14.
Localidad/ Provincia: Barcelona.
CP: 08162.
Datos asistenciales.
Fecha de nacimiento: 06/09/1937.
País de nacimiento: España.
Edad: 75 años Sexo: M.
Fecha de Ingreso: 15/09/2012.
Médico: Ivan Domenech Juan  NºCol: 08 08 57989.
Informe clínico del paciente:  mujer de 75 años de edad con antecedentes de DM tipo II a tratamiento con insulina con complicaciones crónicas como polineuropatía, HTA en tratamiento y obesa, que se programa para cirugía de PTR (prótesis total de rodilla). En los datos preoperatorios no hay nada reseñable aparte de lo descrito, la técnica anestésica fue un procedimiento combinado epidural/intradural a nivel L3-L4, a través de la aguja intradural se administran 3 ml de bupivacaína 0,5% sin vasoconstrictor y se dejó colocado un catéter epidural para analgesia postoperatoria. El postoperatorio transcurrió sin incidencias y subió a la planta con una PCAE (PCA epidural) cargada con bupivacaína al 0,125 y fentanilo 4 microgramos por ml, con una programación de 3 ml.h-1, bolos 3 ml cada 30 minutos. A las 4 a.m. aproximadamente se produce el cambio de PCA provocándose el error y administrando por vía epidural una PCA con medicación y programación para vía i.v. (en 100 ml, 50 mg de morfina más 10 g de metamizol).
Al pasar la visita diaria de la UDAP, la enfermera de dicha unidad detecta el error. La paciente está consciente y orientada con excelente analgesia, sin datos de depresión respiratoria, alteraciones neurológicas, ni otros efectos secundarios. La cantidad de fármaco administrado fue de 4 mg de morfina y 160 mg de metamizol. Se retira dicha PCA y el catéter y se procede al ingreso en la Unidad de Reanimación para control y seguimiento, donde la paciente no presentó ningún efecto secundario y se mantuvo estable en todo momento, con lo que 24 h más tarde es dada de alta a planta y a las 2 semanas es dada de alta a su domicilio, previa revisión por el anestesiólogo. Se llevó a cabo un seguimiento periódico de hasta 18 meses sin ninguna incidencia.
Responsable clínico: Dr. Ivan Domenech Juan. c/ Ibería nº 11 3-2ª 08014 Barcelona

Barcelona

c/ Ibería nº 11 3-2ª

Ivan Domenech Juan

Ivan Domenech Juan

mujer

M

75 años

75 años

España

Barcelona

Paseo Santa Engracia, 14

43 75615775 06

Pacual Jaime

Ana


Datos del paciente.
Nombre: Ernesto.
Apellidos: Cruz Moya.
NHC: 4805739.
Domicilio: C/ Colombia, 33, 4D.
Localidad/ Provincia: Madrid.
CP: 28013.
Datos asistenciales.
Fecha de nacimiento:15/05/2005.
País de nacimiento: España.
Edad: 11 años Sexo: H.
Fecha de Ingreso: 07/10/2016.
Médico: David Crespo Marcos NºCol: 28 28 20148.
Informe clínico del paciente: paciente de 11 años de edad (35 kg de peso) programado para tenotomía de rodilla bilateral para corrección de "flexo" de rodilla que le impedía el descanso en decúbito supino. Había sido diagnosticado de DMD a los 3 años de vida mediante estudio genético, y debido a la progresión de la enfermedad necesitaba una silla de ruedas desde los ocho. En el preoperatorio destacaba una elevación de transaminasas (AST 131 mU.ml-1, ALT 187 mU.ml-1) y CPK 4226 UI/l. El resto del control bioquímico, el hemograma y la coagulación se encontraban dentro de la normalidad. En la radiografía de tórax se objetivó aumento de trama broncovascular en bases. No se pudo realizar estudio funcional respiratorio por falta de colaboración del paciente, pero el último de que se disponía (de los 8 años de edad) mostraba un transtorno restrictivo severo. En el electrocardiograma (ECG) se observaron ondas Q profundas en las derivaciones precordiales izquierdas, sin alteraciones en la repolarización.
Se premedicó al paciente con 7 mg de midazolam por vía oral. La inducción anestésica se realizó tras canalización de una vía periférica con propofol (2 mg.kg-1) y 0,5 µg.kg-1 de remifentanilo en bolo lento. La intubación endotraqueal se realizó con un tubo flexometálico de calibre 6.5 Fr. con neumotaponamiento tras bloqueo neuromuscular con mivacurio (0,2 mg.kg-1). El mantenimiento anestésico se realizó con propofol (10-4 mg.kg-1) para conseguir un índice biespectral (BIS) de 40-60, remifentanilo (0,25 µg.kg-1.min-1) y mivacurio (0,6 mg.kg-1.h-1) con el paciente ventilado mecánicamente con O2-aire. Con el paciente en decúbito lateral, antes de colocarle en decúbito prono para ser intervenido, se realizó una anestesia epidural a nivel de L4-L5 con una aguja de Tuohy de calibre 18G, a través de la que se colocó un catéter (20G) para analgesia postquirúrgica. Se administraron 2 ml de bupivacaína 0,25% con vasoconstrictor como dosis de prueba y 12 ml de ropivacaína 0,2%. La intervención transcurrió sin incidencias y el paciente pudo ser extubado al final de la cirugía, con una buena mecánica ventilatoria. La recuperación del bloqueo muscular con mivacurio, monitorizada con neuroestimulador, no se prolongó y no fue necesaria la reversión del bloqueo muscular. El paciente ingresó en planta a cargo de traumatología, y siguiendo control por la Unidad del Dolor de nuestro hospital. Como analgesia postquirúrgica se administraron 7 ml.h-1 de ropivacaína al 0,18% con 1 µg.ml-1 de fentanilo por el catéter epidural lumbar, consiguiendo una analgesia adecuada (0 sobre 10 en la escala analógica visual), sin embargo, a las ocho horas de la cirugía, avisaron de planta debido a que el paciente presentaba un bloqueo motor completo (Bromage grado 3) con nivel sensitivo en T10, que revirtió tres horas después de reducir la concentración de anestésico local (AL) a la mitad. No se registraron otros eventos adversos. La analgesia epidural fue eficaz (EVA < 2) con la nueva concentración de AL. El catéter epidural se retiró en el quinto día del postoperatorio.
Responsable clínico: Dr.  David Crespo Marcos dcrespo@fhalcorcon.es

dcrespo@fhalcorcon.es

8 años

3 años

28 28 20148

David Crespo Marcos

David Crespo Marcos

H

11 años

11 años

España

Madrid

C/ Colombia, 33, 4D

Cruz Moya

Ernesto


Datos del paciente.
Nombre: David.
Apellidos: Mejide Alejandre.
NHC: 7859890.
NASS: 46 54289665 88.
Domicilio: C/ Nuñez de Balboa 18.
Localidad/ Provincia: Madrid.
CP: 28014.
Datos asistenciales.
Fecha de nacimiento: 27/03/1958.
País de nacimiento: España.
Edad: 53 años Sexo: H.
Fecha de Ingreso: 21/12/2011.
Médico: Javier Roberti NºCol: 28 28 12441.
Informe clínico del paciente: varón de 53 años de edad, que hasta 1992 cuando contaba con 41 años, tenía como único antecedente personal de interés la existencia de una pequeña hernia de hiato. Desde esa fecha y como consecuencia de un accidente de tráfico empezó a presentar molestias tanto en la columna cervical como lumbar, irradiándose el dolor a hombros, brazos y piernas. La sintomatología dolorosa fue aumentando en intensidad, y bajo el diagnóstico de hernia discal lumbar L4-L5, se le realizó una discectomía lumbar y laminectomía, apareciendo con posterioridad a la intervención un empeoramiento de su sintomatología. Meses más tarde, debido a una inestabilidad lumbar, es sometido a una nueva intervención quirúrgica para la fijación de las vértebras lumbares, y como consecuencia de esta intervención el cuadro empeora aún más, apareciendo parestesias, y un dolor neuropático que se acompaña de trastornos miccionales, estreñimiento y dificultades para la erección, lo que conduce al diagnóstico de fibrosis epidural postquirúrgica o síndrome postlaminectomía.
En 1997 es intervenido en otras dos ocasiones. La primera de ellas, para la retirada del material de osteosíntesis; y la segunda, para realizarse una discectomía cervical con laminectomía a nivel de C3-C4, que también resulta fallida, pues el dolor aumenta de intensidad, y adquiere características de neuropático.
Ante la gravedad del cuadro y la mala evolución del paciente, es remitido a la Unidad del Dolor de nuestro hospital donde tras la valoración inicial, se decidió optar por la colocación de un neuroestimulador medular, con el que tampoco se consiguieron obtener resultados satisfactorios. Por otra parte, como consecuencia de los tratamientos analgésicos y antiinflamatorios continuados con que se intentaba controlar el dolor, el paciente desarrolló una úlcera duodenal que agravó la hernia de hiato preexistente y un cuadro de ansiedad y depresión.
Recientemente tras una caída accidental, se fracturó ambos calcáneos añadiéndose un nuevo componente de dolor a los ya reflejados, y que ha acabado por sumir al paciente en una moderada depresión. La fractura de calcáneos está derivando a una distrofia simpático-refleja de ambas piernas.
Hoy en día está diagnosticado de síndrome postlaminectomía cervical y lumbar, y presenta un dolor continuo, de intensidad moderada-severa, con exacerbaciones frecuentes que aumenta con la sedestación y a lo largo del día, y que llega a ser insoportable por la tarde, viéndose obligado al uso de muletas por el grado de invalidez, y por la marcada limitación de la movilidad, especialmente en las regiones cervical y lumbar. A la exploración destaca la existencia de un signo de Lasegue positivo bilateral a 30 grados; afectación grave de la sensibilidad, que además del dolor, origina zonas hipoestésicas y espásticas en ambos miembros inferiores; y marcadas dificultades motoras y esfinterianas que limitan notablemente al paciente en su vida cotidiana.
El dolor ha sido tratado con numerosos fármacos, desde antinflamatorios no esteroideos hasta mórficos, pasando por anticomiciales, ansiolíticos y antidepresivos. Desde hace tres años, se le introdujo la terapia con citrato de fentanilo oral para acompañar el uso de fentanilo transdérmico. Desde entonces, ha mejorado sustancialmente el dolor y la calidad de vida, aunque lejos aún de considerar como óptimos los resultados, precisando casi todos los días, dos comprimidos de 400 µg para controlar sus exacerbaciones dolorosas.
Como hecho más significativo a destacar, el paciente afirma que meses después de iniciar el tratamiento continuado con citrato de fentanilo oral, ha ido presentando múltiples caries, las cuales le han originado la pérdida de un total de diez piezas dentarias, y lo achaca al uso de este fármaco. Su higiene dental es defectuosa pero existente, realizándola alguna vez, casi todos los días.
En el grupo de 77 pacientes que en nuestra Unidad del Dolor también reciben tratamiento oral crónico con citrato de fentanilo por patologías diversas, y que revisamos a raíz del caso que nos ocupa, no ha aparecido ningún otro caso de trastornos dentarios sobreañadidos destacable. La edad media de estos pacientes fue de 63 ± 8,2 años y la duración del tratamiento con fentanilo 36 ± 8 meses. La conducta respecto a la higiene dental en este grupo no se ha modificado al introducir el nuevo fármaco, y la prevalencia de la caries es extrapolable al de la población adulta en general, en la que ronda en torno al 85-99%, según la edad y los distintos estudios (5).
Responsable clínico: Dr. Javier Roberti, Fundación para la Investigación y la Asistencia de la Enfermedad Renal (FINAER), Madrid, España, Correo Electrónico: javierroberti@gmail.com fcicora5@gmail.com

javierroberti@gmail.com

España

Madrid

FINAER

41 años

28 28 12441

Javier Roberti

Javier Roberti

varón

H

53 años

53 años

España

Madrid

C/ Nuñez de Balboa 18

46 54289665 88

Mejide Alejandre

David